推拿手法配合牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥現(xiàn)狀分析

王成 顧非 宋哲妤 黃湧 王峻良 王煒

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation）所致的腰腿痛是臨床常見(jiàn)的慢性痛癥之一[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥是由于外傷、感受風(fēng)寒濕邪、肝腎虧虛等引起氣滯血瘀、痹阻經(jīng)絡(luò)、經(jīng)脈不通所致，屬于“腰痛”、“痹證”范圍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰突癥是以椎間盤(pán)的退變?yōu)榛A(chǔ)的一系列病理變化的結(jié)果。隨著CT、CR技術(shù)的廣泛應(yīng)用，本病的確診率大大提高。本病的發(fā)生主要是由于腰椎間盤(pán)脫變或外損傷等因素，使纖維環(huán)部分破裂，髓核從纖維環(huán)的破損處向外突出。臨床上以L(fǎng)4/L5、L5/S1的腰椎間盤(pán)突出癥最為多見(jiàn)[2]。

腰椎間盤(pán)突出癥在治療方法上，大體上可以分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩大類(lèi)，各種方法均存在自身的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)，在腰椎間盤(pán)突出癥的非手術(shù)治療中，推拿手法治療配合腰椎牽引是一個(gè)重要的方法。

1 推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥

推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法很多，一般先施以按揉滾、推拿捏、點(diǎn)壓彈撥等放松類(lèi)手法，然后使用各類(lèi)調(diào)整手法，最后用抖動(dòng)振顫、拍打扣擊以及擦法等結(jié)束治療。調(diào)整手法是治療過(guò)程的重點(diǎn)，在文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率較高的有拔伸類(lèi)牽引手法、脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、側(cè)位斜扳法、后伸壓腰法、直腿抬高扳法等[3]。而拔伸類(lèi)牽引手法、側(cè)位斜扳法、后伸壓腰法等手法在操作過(guò)程中都有類(lèi)似于機(jī)械牽引的作用，但此類(lèi)手法操作時(shí)的力量大小、牽引角度都難以掌握，持續(xù)均衡時(shí)間也有限，因此在臨床實(shí)際治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，常配合腰椎機(jī)械牽引進(jìn)行治療，以期達(dá)到強(qiáng)化推拿手法的治療作用、提高療效、縮短療程的目的。

2 腰椎牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎牽引療法的作用主要有以下幾點(diǎn)：①對(duì)腰部起到固定和制動(dòng)及減壓作用：牽引時(shí)，在作用力和反作用力的平衡狀態(tài)下，受牽拉的腰部處于一個(gè)相對(duì)固定的正常列線(xiàn)狀態(tài)，腰部的運(yùn)動(dòng)范圍及幅度較臥床休息和佩帶腰圍時(shí)更進(jìn)一步得以限制，同時(shí)也減輕了椎間盤(pán)的壓力及對(duì)神經(jīng)根的刺激，以便于減輕或消除局部的充血、滲出、水腫等炎性反應(yīng)。②松弛腰背部肌肉：腰椎間盤(pán)突出癥，由于脊神經(jīng)的受壓或受刺激，多伴有腰背部肌肉痙攣，這樣不僅導(dǎo)致腰部的疼痛癥狀，而且還會(huì)構(gòu)成腰椎的列線(xiàn)不正。牽引療法可以逐漸使腰背肌放松，解除肌肉痙攣。③恢復(fù)腰椎的正常列線(xiàn)：在牽引時(shí)，若將患者腰椎放置在生理曲線(xiàn)狀，隨著牽引時(shí)間的延長(zhǎng)，列線(xiàn)不正的現(xiàn)象可以逐步恢復(fù)至正常。④改善突出物與神經(jīng)之間的關(guān)系：對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥輕型或早期的患者，牽引療法可使椎間隙逐漸被牽開(kāi)，而有利于突出物的移位。對(duì)于病程相對(duì)較長(zhǎng)的患者，牽引可使粘連組織和攣縮的韌帶、關(guān)節(jié)囊牽開(kāi)使椎管間隙相應(yīng)增寬，兩側(cè)狹窄的椎間孔也可同時(shí)被牽開(kāi)，從而緩解或消除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫與刺激，對(duì)減輕下肢麻木和疼痛有較好效果[4]。傳統(tǒng)的有骨盆帶滑動(dòng)牽引、自身重力牽引等。近年來(lái)較為常用的是三維牽引。三維牽引是利用縱軸、成角、旋轉(zhuǎn)三維應(yīng)力的組合聯(lián)動(dòng)使應(yīng)力盡可能達(dá)到、作用于椎間盤(pán)，符合生物力學(xué)原理，克服了以往各種機(jī)械牽引的不足之處[5]，具有更強(qiáng)的針對(duì)性治療作用。機(jī)械牽引在一定程度上彌補(bǔ)了拔伸牽引類(lèi)手法在手法牽引力量大小，用力角度難以掌控、持續(xù)時(shí)間有限等方面的不足。

3 推拿手法配合牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥

許易等[6]采用普通機(jī)械腰椎牽引床進(jìn)行平牽，并配合推拿手法治療35例腰椎間盤(pán)突出癥患者，經(jīng)MRI掃描顯示腰椎間盤(pán)有不同程度膨出和突出，結(jié)果臨床治愈22例，占62.9%；好轉(zhuǎn)9例，占25.7%；無(wú)效4例，占11.4%；總有效率達(dá)88.6%。余百權(quán)[7]亦用腰牽引配合手法治療均經(jīng)CT、MRI確診腰椎間盤(pán)突出癥患者56例。結(jié)果痊愈35例，占62.5%；好轉(zhuǎn)19例，占33.9%；總有效率96.4%。治療時(shí)間最短3次，最長(zhǎng)20次。蘭怡等[8]利用推拿配合牽引治療青年腰椎間盤(pán)突出癥169例、李小勇[9]、朱浩[10]各自采用推拿配合牽引的方法治療本病均取得顯著的臨床療效。

楊廷輝等[11]將300例患者分為3組，1組采用三維多功能牽引配合推拿治療；2組單純用推拿療法；3組單純用三維牽引治療。1組與2組、3組治愈率和總有效率進(jìn)行比較，三維多功能牽引配合推拿組明顯優(yōu)于單純推拿組與單純牽引組。朱崢嶸[12]使用三維牽引解除局部肌肉痙攣增大椎間隙，然后采用改良斜扳法使旋轉(zhuǎn)、剪切等復(fù)合應(yīng)力相互協(xié)調(diào)作用，有利于松解粘連，使突出物和神經(jīng)根發(fā)生相對(duì)位移，治療腰椎間盤(pán)突出癥取得較好療效。王義亮[13]則將951例腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分為兩組，治療組490例采用三維多功能牽引配合推拿治療；對(duì)照組461例用平板牽引配合推拿治療。結(jié)果：治愈率治療組為64.9%，對(duì)照組為40.5%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此提出三維牽引較傳統(tǒng)的腰椎牽引具有一定的臨床療效優(yōu)勢(shì)。顧非[14]觀(guān)察的68例腰突癥患者，隨機(jī)分為綜合組(推拿配合三維牽引組)和推拿組兩組，每組34例。結(jié)果:綜合組和推拿組治療前后JOA腰痛量表分值比較，兩組分值均有顯著的增加(P＜0.01)，即兩組均取得顯著療效；而兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，但綜合組的療程明顯短于推拿組(P＜0.01)。綜合上述多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，推拿配合三維牽引治療腰突癥，效果與單純推拿組和單純牽引組相比，療效較好，且療程與單純推拿組和單純牽引組相比，療程更短。

4 討論

推拿手法是治療腰椎間盤(pán)突出癥治療的有效方法，無(wú)論是單純的手法治療還是以手法為主的綜合治療，都有相當(dāng)?shù)呐R床有效率。其機(jī)制主要與手法干預(yù)后腰椎間盤(pán)突出癥患者椎管內(nèi)神經(jīng)根受壓迫后產(chǎn)生水腫的消退、粘連的解除、炎癥滲出物的吸收等多種因素有關(guān)，這些效應(yīng)是腰椎間盤(pán)突出癥癥狀得到改善的主要機(jī)制，并不是突出的椎間盤(pán)髓核“回納”[15]。潘崇海等[16]通過(guò)對(duì)比中醫(yī)推拿手法治療前后腰椎間盤(pán)突出癥患者的癥狀表現(xiàn)及影像表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，治療后該病的臨床療效明顯，但突出椎間盤(pán)MRI的信號(hào)及形態(tài)改變并不明顯，從而得出結(jié)論：中醫(yī)推拿治療不能對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的形態(tài)改變產(chǎn)生明顯影響，但可有效緩解腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床癥狀。謝維兵[17]、趙繼榮[18]都證實(shí)了大多數(shù)患者治療前后CT片上無(wú)明顯變化。高群興等[19]認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥患者確實(shí)存在明顯的腰椎生理曲度變直，經(jīng)治療痊愈或好轉(zhuǎn)后，其腰椎生理曲度也有不同程度的恢復(fù)。他們和王飛云等[20]都用Seze法對(duì)治療前后腰椎弧度進(jìn)行量化比較，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而腰椎牽引，特別是三維牽引能更為有效的改善腰椎生理曲度。

同時(shí)推拿手法配合腰椎機(jī)械牽引是非手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效方法之一，腰椎牽引可以解除腰肌痙攣，使腰椎間隙增大產(chǎn)生負(fù)壓吸引作用，有利于改變膨出椎間盤(pán)與神經(jīng)根的位置關(guān)系，緩解神經(jīng)根所受到的刺激和壓迫，牽開(kāi)被嵌頓的小關(guān)節(jié)滑膜，松解粘連組織達(dá)到調(diào)整和恢復(fù)脊椎平衡性的目的。推拿配合腰椎牽引的療效已為廣泛認(rèn)可[21]。而三維多功能牽引床則是根據(jù)生物力學(xué)和中醫(yī)正骨復(fù)位原理，采用微機(jī)控制，將牽引、屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能融為一體，實(shí)現(xiàn)了三維同步牽引，是平臥牽引和手法的發(fā)展與融合。它通過(guò)松解神經(jīng)根與周?chē)浗M織的緊張關(guān)系，糾正椎間三維方向變位，解除神經(jīng)水腫，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激而達(dá)到的；傳統(tǒng)牽引治療腰突癥屬于一維牽引，無(wú)法根據(jù)患者的個(gè)體化狀況來(lái)改變牽引的角度，在此狀態(tài)下手法的運(yùn)用相對(duì)單一，而且療程相對(duì)時(shí)間長(zhǎng)、收效慢[22]。腰椎間盤(pán)突出癥的主要病理變化是脫出的髓核使受累神經(jīng)被過(guò)度牽張或突出的椎間盤(pán)組織機(jī)械壓迫神經(jīng)根，使神經(jīng)根充血、水腫、炎性病變而引起腰腿痛，病情反復(fù)發(fā)作，久之可造成粘連。治療時(shí)牽引可使椎間隙增大，有學(xué)者報(bào)道腰椎牽引可使突出間盤(pán)的椎間隙平均增寬1.34mm[23]，同時(shí)使突出間盤(pán)的內(nèi)壓下降并產(chǎn)生負(fù)壓，使后縱韌帶緊張，將椎間盤(pán)向前推擠，擴(kuò)大椎間孔，有利于髓核的回納和復(fù)位或者改變膨出的椎間盤(pán)與神經(jīng)根的位置關(guān)系，解除突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的擠壓，松解神經(jīng)根的水腫與粘連，對(duì)緩解疼痛、改善腰椎功能有一定療效。另外牽引可以使脊柱肌肉達(dá)到最大的松弛，拉長(zhǎng)韌帶和纖維環(huán)，椎體間隙加大，減輕椎間盤(pán)的壓力，從而達(dá)到減輕神經(jīng)根的壓迫[24]。

另外，間隙牽引一張一弛既可以達(dá)到上述目的，又可以防止腰背肌痙攣。牽引后配合推拿治療可以放松局部肌肉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快炎性遞質(zhì)的吸收，減輕局部水腫和椎管內(nèi)壓力，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫[25]。通過(guò)間隙牽引配合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥可以打斷“疼痛-痙攣-疼痛”的惡性循環(huán)。而且牽引后肌肉還處于較松弛狀態(tài)，椎間隙相對(duì)增寬，此時(shí)施以手法可改善脊柱力學(xué)平衡狀態(tài)，進(jìn)一步促使突出的纖維環(huán)和髓核回納，改變突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫關(guān)系，松解神經(jīng)根的粘連。其中成角旋轉(zhuǎn)還可以使側(cè)隱窩、神經(jīng)根管容積擴(kuò)大和小關(guān)節(jié)松動(dòng)，既可糾正小關(guān)節(jié)紊亂，又可解除神經(jīng)根的壓迫與粘連[26]。

腰椎間盤(pán)突出癥是突出物壓迫神經(jīng)根等組織，引發(fā)神經(jīng)根炎性水腫，與周?chē)M織發(fā)生粘連而引起的一系列癥狀和體征。因此，腰椎間盤(pán)突出癥的治療在于減輕或消除突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，消除局部無(wú)菌性炎性水腫，從而減輕神經(jīng)根周?chē)仔苑磻?yīng)。骨盆帶牽引可使椎間隙和椎間孔增大，改變神經(jīng)根與壓迫物的位置關(guān)系，減輕甚而解除神經(jīng)根等組織的刺激或壓迫?？删徑庋’d攣和關(guān)節(jié)囊、韌帶及神經(jīng)根的粘連，從而使椎間盤(pán)內(nèi)壓減小，產(chǎn)生負(fù)壓，減輕椎間盤(pán)向四周的壓力，有利于腰椎平衡的恢復(fù)。在治療過(guò)程中，必須全面了解掌握病情，手法操作靈活。在手法治療時(shí)，一定囑咐患者全身放松、排除緊張力，才能達(dá)到更好的治療目的。同時(shí)，切忌暴力，避免拉傷肌肉、撕裂韌帶、關(guān)節(jié)脫位等不良后果。同時(shí)選擇合理的腰椎牽引方法，有效地配合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥，才能取得更為顯著的效果。因此推拿手法配合腰椎牽引確實(shí)是一種既經(jīng)濟(jì)又快捷、安全、簡(jiǎn)便的治療方法。

[1]Willis WD，Westlund KN.Neuroanatomy ofthe pain system and of the pathways thatmodulate pain[J]. Clin Neurophysiol，2004，14(1)：2-31.

[2]謝其揚(yáng)，葉君健，胡志堅(jiān)，等.突出的腰椎間盤(pán)退變程度病理學(xué)初步研究[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，36(1):20-22.

[3]顧非，房敏.推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥現(xiàn)狀分析[J].頸腰痛雜志，2007，28(3):237-239.

[4]蔣小建，王海思，蘇建忠.手法治療加小劑量持續(xù)牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥30例[J].人民軍醫(yī)，2005，48(9):512-513.

[5]洪長(zhǎng)山，劉建軍.三維牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥485例觀(guān)察[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4(4):594.

[6]許易，徐峻.腰椎牽引配合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥35例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2008，24（10）：656.

[7]余百權(quán).牽引配合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥56例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2008，24（1）：45.

[8]蘭怡，李茂林.牽引推拿治療青年腰椎間盤(pán)突出癥169例[J].陜西中醫(yī)，2007，28（5）：594-595.

[9]李小勇.腰牽、推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥有無(wú)配合運(yùn)動(dòng)療法療效對(duì)照觀(guān)察[J].按摩與導(dǎo)引，2005，21（11）：4-5.

[10]朱浩.牽引配合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12（5）：864-865.

[11]楊廷輝，祝元芬.三維牽引配合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床研究[J].中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，10（9）：3.

[12]朱崢嶸.三維牽引結(jié)合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥43例[J].中國(guó)中醫(yī)急診，2006，15(4):428-429.

[13]王義亮.三維牽引配合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥490例療效觀(guān)察[J].新中醫(yī)，2004，36（4）：47-48.

[14]顧非.推拿配合三維牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥34例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（3）：38-39.

[15]李益其.推拿治療椎間盤(pán)突出癥原理探討[J].按摩與導(dǎo)引，2001，17（4）：4.

[16]潘崇海，陸建偉.保守治療對(duì)椎間盤(pán)突出癥的療效及機(jī)理探討[J].中國(guó)骨傷，2000，13(1):30-31.

[17]謝維兵.推拿手法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥突出物的作用(附100例臨床觀(guān)察)[J].頸腰痛雜志，2003，24(2):103-104.

[18]趙繼榮.腰椎間盤(pán)突出癥兩種方法治療前后影像學(xué)評(píng)價(jià)[J].頸腰痛雜志，2003，24(2):82-84.

[19]高群興，張盛強(qiáng)，朱干等.腰椎間盤(pán)突出癥治療方法與腰椎生理曲度變化的相關(guān)性研究[J].中醫(yī)正骨，2006，18(5):13-16.

[20]王飛云，彭京.手法治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效與腰椎生理曲度改變的臨床研究[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，6(2):16-18.

[21]馬雪梅，劉文剛.手法推拿配合腰椎牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥44例[J].國(guó)醫(yī)論壇，2005(5):26.

[22]潘良德.中醫(yī)綜合治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004，(5):39-40.

[23]陳裕光，李佛保，黃承達(dá)，等.牽引下腰椎間盤(pán)突出的椎間距及間盤(pán)內(nèi)壓測(cè)量研究[J].中華理療雜志，1994，17(2): 86.

[24]張良善.腰椎牽引床牽引配合傳統(tǒng)推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥65例療效分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6(4)：581.

[25]李勇，張連仁，劉家勇.腰椎間盤(pán)突出癥手法治療機(jī)理研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，2001，13(6)：55.

[26]候筱魁，董凡，戴克戎，等.斜扳對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)觀(guān)察和生物力學(xué)的分析[J].中華骨科雜志，1993，13(1)：51.