原位脾修補(bǔ)加腸線(xiàn)綁扎治療外傷性脾破裂11例體會(huì)

何夫武 張建國(guó)

我院自1997年以來(lái)，采用原位脾修補(bǔ)加腸線(xiàn)捆扎治療外傷性脾破裂共11例，男8例，女3例，年齡18～46歲，收到了良好效果，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥及再出血，無(wú)死亡，均一次手術(shù)后痊愈。

選擇此治療方案的患者均為閉合性腹部損傷，無(wú)嚴(yán)重合并傷，脾損傷程度在Ⅰ、Ⅱ級(jí)以?xún)?nèi)的輕、中度損傷病人，且脾蒂血管無(wú)損傷，無(wú)脾臟部分?jǐn)嗔选Ｆ渲芯€(xiàn)狀裂傷7例，星狀裂傷3例,1例傷及脾門(mén)，無(wú)大血管損傷。

1 手術(shù)要點(diǎn)

（1）進(jìn)腹控制出血后，首先應(yīng)探明脾損傷部位及程度。具體操作中應(yīng)注意，進(jìn)腹后動(dòng)作要輕柔，特別是較深脾裂傷，不能盲視下用手指探查，以免加劇出血，要盡快控制脾蒂，分離脾周?chē)g帶，輕托脾臟于切口下，在直視下仔細(xì)檢查，清除脾臟創(chuàng)口處的血凝塊及失活組織，明確損傷部位及程度。

（2）確定病情允許情況下可行保脾術(shù)后，用細(xì)長(zhǎng)針4#絲線(xiàn)或3-0可吸收縫合線(xiàn)縫合，貫穿損傷裂口底部，做“8”字或水平褥式縫合[1]，平行或相鄰的裂傷可一并縫合。對(duì)星狀脾裂傷縫合時(shí)一定要慎重，一般裂口長(zhǎng)大于2cm的必須要縫合，太小的、淺的裂口一般不做縫合處理，結(jié)扎縫線(xiàn)時(shí)力量要適度，既達(dá)到止血對(duì)合脾組織的目的，又避免撕裂脾組織。

（3）采用生理鹽水浸泡好的0#腸線(xiàn)20cm做主線(xiàn)，將主線(xiàn)每1～1.5cm做一個(gè)結(jié)并系一條10cm長(zhǎng)的0#腸線(xiàn)作副線(xiàn)，共10條，把主線(xiàn)兩端環(huán)繞脾蒂，在近脾門(mén)處結(jié)扎主線(xiàn)兩端成環(huán)狀，使環(huán)狀主線(xiàn)口徑略大于脾蒂外徑，又不至于影響脾供血。均勻的將副線(xiàn)布于周?chē)忠噪p手握壓脾臟，盡量使脾臟縮小，術(shù)者將副線(xiàn)逐一對(duì)應(yīng)結(jié)扎，使結(jié)扎后的副線(xiàn)有數(shù)條能垂直跨越脾裂傷創(chuàng)緣并施壓[2]，注意結(jié)扎腸線(xiàn)時(shí)松緊要適宜，既要保證血運(yùn)，又要達(dá)到加壓目的。對(duì)有出血或滲血較多的創(chuàng)緣，可在創(chuàng)緣處的腸線(xiàn)下塞入或襯入明膠海綿。還納脾臟，生理鹽水沖洗，直視下再觀察10～15min，確定傷脾血運(yùn)無(wú)障礙，創(chuàng)緣無(wú)出血及大的滲血后，脾窩及左下腹常規(guī)置引流管各一枚。術(shù)后給予抗菌藥物及全身支持療法。

2 討論

脾臟是人體具有多種功能的重要免疫器官，參與體液免疫和細(xì)胞免疫，脾的存在可降低腫瘤發(fā)病率[3]。同時(shí)脾臟又是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血[4]。根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類(lèi)：①外傷性破裂，占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門(mén)處，主要取決于暴力作用的方向和部位;脾外傷大多為橫斷裂傷，與脾內(nèi)較大血管平行，因此只要不是脾臟的橫斷，局部血供良好，均可行脾修補(bǔ)術(shù)。②自發(fā)性破裂，極少見(jiàn)，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟;如仔細(xì)追詢(xún)病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。現(xiàn)代脾臟外科在治療脾臟外傷時(shí)，保留脾臟及其免疫功能越來(lái)越受到重視。主要是嬰幼兒，對(duì)感染的抵抗力弱，甚至發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)而致死，故在“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾臟的原則(特別是兒童)已被多數(shù)外科醫(yī)生所接受。因此，在臨床實(shí)踐中我們體會(huì)到，脾損傷在符合指征時(shí)應(yīng)盡可能保脾，根據(jù)脾損傷的部位、程度而采取不同的保脾術(shù)式。急癥手術(shù)時(shí)，術(shù)前備血，建立靜脈輸液通道，術(shù)中腹腔應(yīng)全面探查，排除其它腹腔臟器的損傷，除脾實(shí)質(zhì)廣泛性碎裂或脾動(dòng)、靜脈主干斷裂，全身狀況良好者，均可行原位脾修補(bǔ)加腸線(xiàn)捆扎術(shù)，而且術(shù)畢直視下的觀察，是確保傷脾血運(yùn)和止血，防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵。因此原位脾修補(bǔ)加腸線(xiàn)捆扎法是治療外傷性脾破裂的一種簡(jiǎn)單易行、安全有效的保脾手術(shù)。

[1]侯憲剛，景安永，李兵社.脾損傷58例治療分析[J].基層臨床論壇（臨床與實(shí)踐），2008,12(14):391-392.

[2]周兆昌，孫藝精.腸線(xiàn)綁扎保脾術(shù)治療外傷性脾破裂10例體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1996(10):613.

[3]李文東，藺錫侯.肝脾損傷的非手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(7)：390.

[4]江波.非手術(shù)治療外傷性脾破裂患者臨床觀察的要點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（4）：102-103.