腹腔鏡在急腹癥診斷和治療中的應(yīng)用

張強(qiáng)斌 譚一言 楊斌

外科急腹癥以急性腹痛為突出表現(xiàn)，特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快、病情重，需要早期診斷和及時治療。目前各種先進(jìn)的輔助檢查手段，使急腹癥的確診率明顯提高。2000年5月～2009年7月，我院為39例急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行診斷，其中32例應(yīng)用腹腔鏡治療?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組39例中男17例，女20例。18～65歲，平均43歲。其中21例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；3例急性闌尾炎1例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；2例急性腸梗阻行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)；腹部閉合性外傷2例。11例術(shù)前不能確診的其中有6例消化性潰瘍穿孔，1例腸系膜淋巴結(jié)炎，1例腹腔腫瘤；3例經(jīng)腹腔鏡檢查后為急性腹膜炎。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，常規(guī)閉合法制造氣腹，氣腹壓力設(shè)定為12mmHg。30°腹腔鏡從臍孔處置入，先探查明確病變部位后設(shè)置不同的體位，再確定主操作孔及輔助操作孔的位置。39例患者均在腹腔鏡探查后根據(jù)診斷確定相應(yīng)的治療方案。其中32例在腹腔鏡下完成了診斷與治療，3例在腹腔鏡下明確診斷后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，4例明確診斷后行非手術(shù)治療。

2 結(jié)果

21例急性膽囊炎中6例為單純性膽囊炎，采用常規(guī)順行法切除膽囊。15例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊被大網(wǎng)膜包裹，鈍性結(jié)合銳性分離粘連后見膽囊充血水腫明顯，在膽囊底部多有壞疽，溫氏孔處積有淡黃色的炎性滲出液。分離膽囊三角顯露膽囊管后，用分離鉗由近端向遠(yuǎn)端將嵌頓于膽囊管或膽囊頸的結(jié)石擠入膽囊，不能擠入則切開膽囊頸取出。膽囊管較粗者先縫扎后再上可吸收夾，不粗者直接可吸收夾夾閉。電凝膽囊床吸盡滲出液，檢查無出血及漏膽后溫氏孔處放置多孔引流管。3例急性闌尾炎中1例為單純性闌尾炎，腹腔鏡下結(jié)扎闌尾系膜后可吸收夾夾閉闌尾根部后切除闌尾，電凝殘端。2例化膿穿孔性闌尾炎，根部穿孔轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。2例急性腸梗阻腹腔鏡探查明確為闌尾術(shù)后所致的粘連性腸梗阻。鏡下分離粘連噴涂生物蛋白膠預(yù)防再次粘連。2例腹部閉合性外傷腹腔鏡探查為小腸破裂，腹腔鏡下修補(bǔ)縫合，局部沖洗后放置多孔引流管。6例消化性潰瘍穿孔均在腹腔鏡下修補(bǔ)縫合，局部沖洗后放置多孔引流管。1例腹腔腫瘤為升結(jié)腸腫瘤伴不全性腸梗阻，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。1例急性腸系膜淋巴結(jié)炎及3例急性腹膜炎探查明確診斷后行非手術(shù)治療。

3 討論

腹腔鏡檢查及手術(shù)是外科的一個極重要的發(fā)展。其優(yōu)點(diǎn)是診斷明確、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、傷口感染少等[1]。它使外科醫(yī)生能利用腹腔鏡和電視攝影機(jī)，將腹內(nèi)的情況顯示在電視屏幕上，并使用細(xì)長的手術(shù)器械通過穿刺孔進(jìn)行檢查及手術(shù)?？梢员苊庖粋€較大的切口，將創(chuàng)傷減到最低限度，減少術(shù)后疼痛，大大縮短了臥床和康復(fù)的時間，因此為病人樂于接受[2]。本組39例均在腹腔鏡下明確診斷，32例（82.1%）在腹腔鏡下完成手術(shù)，避免了開腹手術(shù)的較大打擊，3例（7.7%）經(jīng)過腹腔鏡探查雖不能在腹腔鏡下手術(shù)，但根據(jù)病變的部位和程度選擇了合適的切口及手術(shù)方式，從而避免了盲目擴(kuò)大切口的剖腹探查術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，有利于患者的康復(fù)，4例（10.2%）經(jīng)腹腔鏡檢查后不需要手術(shù)治療，使腹腔鏡檢查在提高診斷率的基礎(chǔ)上避免了陰性剖腹探查，患者免受手術(shù)的痛苦。陳斌等[3]指出，因腹膜炎而進(jìn)行開腹探查手術(shù)，陰性率可高達(dá)22%。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)得到公認(rèn)，急性膽囊炎曾經(jīng)被認(rèn)為是相對禁忌證。但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及操作技術(shù)的提高，適應(yīng)證相應(yīng)放寬，急性膽囊炎同樣可以行腹腔鏡手術(shù)。有的報道[4]急性膽囊炎本次發(fā)作不超過48或72小時是行腹腔鏡手術(shù)的最佳時機(jī)。

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，其治療原則是早期手術(shù)切除治療，隨著腹腔鏡手術(shù)在普外科應(yīng)用的普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)被越來越多的外科醫(yī)師所接受[5]。其切口選擇有四孔法、三孔法及兩孔法。我們認(rèn)為采用頭低20°，左側(cè)斜臥30°位的三孔法較為實(shí)用。其中臍部切口供腹腔鏡出入，而兩操作孔都選擇在下腹中線上，這樣很容易顯露和提起闌尾、展開系膜，且有切口隱蔽、包扎方便等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下結(jié)扎闌尾系膜后可吸收夾夾閉闌尾根部后切除闌尾，電凝殘端粘膜后不予包埋。研究表明[6]開腹闌尾切除術(shù)中闌尾殘端結(jié)扎包埋、結(jié)扎不包埋、包埋不結(jié)扎等處理方法的結(jié)果無差異。闌尾從主操作孔的套管中取出，穿刺道無污染，切口感染的機(jī)會降低。而且腹腔鏡手術(shù)對腹腔干擾小，術(shù)后發(fā)生腸粘連的幾率也減少。

對于急性腸梗阻，以往開腹手術(shù)后發(fā)生再次粘連的較多。通過腹腔鏡治療腸梗阻，分離粘連后再噴灑生物蛋白膠可有效地減少再梗阻的發(fā)生。小腸破裂特別是高位的小腸破裂細(xì)菌污染不那么嚴(yán)重，沖洗后再放置引流一般不會發(fā)生感染。腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)有視野開闊，操作器械細(xì)長的特點(diǎn)。配合體位的改變可很方便地清除膈下、腸間隙、盆腔的積液，減少切口感染、腹腔殘余膿腫、粘連性腸梗阻發(fā)生的機(jī)會。

急腹癥腹腔鏡手術(shù)是一種集診斷、治療一體化的現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)。也有它的局限性，不能忽略常規(guī)的X線攝片、B超、CT、MRI等檢查。而且它只能觀察腹內(nèi)臟器的表面不像開腹手術(shù)可直接用手觸摸檢查。但只要正確掌握急診腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，就能充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，降低手術(shù)風(fēng)險，使患者以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的診治效果。

[1]何琳,鄭秀玲.腹腔鏡技術(shù)在急診外科中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,1(7):83.

[2]吳階平,裘法祖,吳蔚然,等.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1335-1344.

[3]陳斌,林奎生,李敬業(yè),等.腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在外科急腹癥中的臨床應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2006,2(1):90-92.

[4]Madan AK, Aliabadi-Wahle S, Tesi D, et al.How early laparoscopic treatment of cholecystitis [J].Am J Surg, 2002, 183: 232-236.

[5]朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：211-216.

[6]陸家齊.高頻電刀[A]//盛志勇.手術(shù)學(xué)全集(總論卷)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:275.