巨大褥瘡的外科治療體會

周先貴 孫崇嵐

褥瘡的發(fā)生，給患者的身心健康帶來巨大影響，同時也給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。本文收集2003年1月～2010年7月我院收治的32例巨大褥瘡患者，行外科治療，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組32例中，男性21例，女性11例；年齡23～76歲，平均52歲；病程20d～6個月。褥瘡深度為淺度潰瘍期或壞死潰瘍期，面積3cm×4cm～20cm×16cm大小不等，“閉合性褥瘡”2例。褥瘡發(fā)生部位多為多發(fā)性，骶尾部、髖部、臀部、腰背部、會陰部、腓骨頭、跟后、肩胛骨、頭部。與褥瘡發(fā)生有關(guān)的疾?。盒匮倒钦郯榧顾钃p傷后截癱17例，高血壓腦出血及腦梗塞后遺偏癱9例，顱腦損傷后昏迷、偏癱4例，下肢開放性骨折并神經(jīng)損傷2例；部分病人合并糖尿病、高血壓病、貧血、低蛋白血癥、焦慮等。

1.2 治療方法 加強(qiáng)翻身，避免褥瘡繼續(xù)發(fā)展；抗感染，治療原發(fā)病及合并癥；增加營養(yǎng)；支持治療。完善術(shù)前檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備。保護(hù)皮膚，清潔瘡面，促進(jìn)愈合。逐步清除壞死痂殼及壞死皮下組織，待創(chuàng)面肉芽新鮮，行褥瘡創(chuàng)面的修復(fù)，方式：鋼絲減張縫合逐漸縮小褥瘡創(chuàng)面16處，直接縫合創(chuàng)面10處，轉(zhuǎn)移皮瓣8處，創(chuàng)面植皮6處。皮下組織縫合使用可吸收線，較深的褥瘡創(chuàng)面縫合時置引流管或橡皮片引流。

2 結(jié)果

使用鋼絲縫合創(chuàng)面，術(shù)后逐步收攏鋼絲，縮小創(chuàng)面，15～28d創(chuàng)面愈合，其余轉(zhuǎn)移皮瓣、直接縫合、植皮的褥瘡創(chuàng)面均于術(shù)后15d左右甲級愈合，無感染及竇道發(fā)生，無褥瘡再發(fā)。

3 討論

褥瘡病人一般都并發(fā)于其他疾病，如截癱，高血壓，糖尿病等?；颊哂捎谠l(fā)疾病重，病程長，治療費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)條件相對較差，褥瘡發(fā)生后，沒能及時有效治療，創(chuàng)面一般較大較深，且發(fā)生的部位相對較難處理，合并貧血、低蛋白血癥、感染，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，呈惡性循環(huán)，嚴(yán)重者危及生命，給患者帶來極大痛苦，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。

褥瘡形成的條件主要有壓力、剪切力及摩擦力、局部潮濕等[1]，發(fā)生的常見原因為：（1）長期臥床的病人不能主動翻身，癱瘓病人皮膚感覺喪失，腰骶部、背、臀等部位皮膚受到自身壓迫，局部皮膚血液循環(huán)障礙[2]。（2）神經(jīng)損傷的病人，植物神經(jīng)功能障礙，影響到皮膚的營養(yǎng)功能，容易發(fā)生皮膚損傷，形成褥瘡。（3）長期臥床的病人衛(wèi)生條件比較差，以及大小便的污染等，易形成褥瘡，發(fā)生后難以治療。（4）局部皮膚長時間受壓不透氣，局部潮濕也是褥瘡形成的原因之一。

褥瘡按嚴(yán)重程度和侵害深度，分為四期[3]：（1）淤血紅潤期：局部皮膚紅腫、發(fā)硬；（2）炎性浸潤期：表皮紫紅，水泡形成，未達(dá)到皮下；（3）淺度潰瘍期：褥瘡深達(dá)皮下組織，淺層組織壞死，潰瘍形成，有時露出肌肉、肌腱；（4）壞死潰瘍期：褥瘡局部組織壞死發(fā)黑，侵及肌肉，可深達(dá)骨質(zhì)。本組中有兩例特殊的褥瘡，局部皮膚尚完好，骨突處壓迫的皮下組織發(fā)生壞死，即所謂閉合性褥瘡，一例為中年男性截癱患者，平時使用輪椅車，臀部坐骨結(jié)節(jié)處皮膚下逐漸形成囊腫，囊內(nèi)大量壞死組織并感染。另一例為女性中年截癱患者，雙側(cè)髖部褥瘡，其中一側(cè)髖部皮膚無破潰略紅腫，皮下軟組織已發(fā)生壞死達(dá)骨膜，并形成潛行的腔隙。

褥瘡的治療和預(yù)防主要在于針對其發(fā)生原因，加強(qiáng)護(hù)理，重在預(yù)防褥瘡的發(fā)生，積極向患者及陪護(hù)進(jìn)行健康宣教，并增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)心理護(hù)理。使用柔軟、平整、清潔、干燥的床褥或氣墊床；勤翻身，避免大小便的污染；積極預(yù)防感染，營養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血癥，控制高血壓及高血糖。對淤血紅潤期、炎性浸潤期褥瘡，主要是去除危險因素，避免褥瘡繼續(xù)發(fā)展，保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，在加強(qiáng)護(hù)理的同時，局部外用藥物，給予TDP燈照射等治療，多能較快愈合。如創(chuàng)面經(jīng)久不愈，可考慮切除創(chuàng)面和骨髓炎骨質(zhì)，并做植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣等整形外科手術(shù)，修復(fù)創(chuàng)面[4]。對淺度潰瘍期、壞死潰瘍期褥瘡，由于褥瘡創(chuàng)面多、深、大，我們采用積極的外科治療，局部換藥、清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，切除壞死創(chuàng)面或骨髓炎骨質(zhì)，在創(chuàng)面肉芽組織新鮮健康時，據(jù)創(chuàng)面的深度、張力大小、部位等情況，順創(chuàng)面長軸行創(chuàng)面的鋼絲縫合，逐漸縮小創(chuàng)面，或進(jìn)行直接轉(zhuǎn)移皮瓣、植皮等外科手術(shù)，修復(fù)創(chuàng)面。我們體會到使用鋼絲縫合逐步收攏傷口，以及皮下組織使用可吸收線縫合，可以減少使用絲線導(dǎo)致感染的機(jī)會；巨大褥瘡經(jīng)積極的外科方式治療，相對縮短了治療時間，減輕了病人的痛苦，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Edlich RF，Winters KL，Woodard CR，et al.Pressure ulcer prevention[J].Long Term Eff Med Implante,2004,14(4):285-304.

[2]吳新.骨折病人褥瘡的預(yù)防和護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008(18):117.

[3]崔焱,姜安麗.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:160-162.

[4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:2248.