術(shù)后早期炎性腸梗阻56例臨床分析

梁振家

術(shù)后早期炎性腸梗阻（簡(jiǎn)稱炎性腸梗阻）是腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，一般發(fā)生在腹部手術(shù)后早期（1～4周），系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻[1]。如處理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院2001年1月～2009年12月收治的符合文獻(xiàn)[1-2]診斷標(biāo)準(zhǔn)的56例炎性腸梗阻的臨床資料進(jìn)行總結(jié)與分析，旨在探討炎性腸梗阻的病因、臨床特點(diǎn)與治療方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2001年1月～2009年12月收治的炎性腸梗阻患者56例，男36例，女20例；年齡25～68歲，平均（46.5士2.5）歲。均為腹部術(shù)后患者，手術(shù)次數(shù)為1次的50例，2次的6例。急性闌尾炎術(shù)后26例（20例闌尾穿孔），胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后8例，胃潰瘍胃大部切除術(shù)后9例，胃癌根治術(shù)后3例，膽囊切除、膽道探查術(shù)后4例，腹部損傷腸破裂行腸段切除術(shù)后6例。本組56例發(fā)生腸梗阻時(shí)間在術(shù)后4～20d，其中2周內(nèi)發(fā)生者48例（85.7%），均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，20例肛門(mén)停止排氣、排便。36例表現(xiàn)為不全性腸梗阻，20例表現(xiàn)為完全性腸梗阻。所有患者均給予腹部立臥位X線檢查，均有腸管多處積氣積液及腸管擴(kuò)張表現(xiàn)。56例患者行CT檢查顯示腸壁有水腫、增厚，腸腔積氣、積液，腸管擴(kuò)張粘連和腹腔滲出等表現(xiàn)。B超檢查56例均有不同程度的腸管擴(kuò)張及積氣積液。

1.2 治療方法 本組患者均采取保守治療，主要方法包括：⑴禁飲食；⑵持續(xù)有效的胃腸減壓，直至腹脹消失，腸鳴音正常，有排氣排便，腹部X線未見(jiàn)腸腔積氣、積液；⑶溫鹽水灌腸；⑷維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；⑸全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，給予白蛋白或血漿，補(bǔ)充維生素和微量元素，使胃腸道充分休息；⑹應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)抑素，通常給予地塞米松5m g，每8h靜注1次，連用5～7d，善寧0.1m g皮下注射，3次/d，連用5～10d；⑺對(duì)有發(fā)熱及血白細(xì)胞增高者給予抗生素治療，靜脈滴注乳糖酸紅霉素，劑量為10m g·kg-1·d-1。本組有5例患者經(jīng)上述保守治療72～96h后，腸梗阻癥狀不能緩解，體溫升高至39℃，并出現(xiàn)腹膜炎體征，即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)包括腸粘連松解，部分小腸切除。

2 結(jié)果

本組51例經(jīng)保守治療治愈出院，治愈時(shí)間5～27d，平均（13.5±3.5）d。其中1周內(nèi)痊愈16例（31.4%），2周內(nèi)痊愈25例（49.0%），3周內(nèi)痊愈7例（13.7%），4周內(nèi)痊愈3例（5.9%）；5例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療后治愈，術(shù)后平均治愈時(shí)間為（11.5±2.5）d。5例中轉(zhuǎn)手術(shù)患者，術(shù)中見(jiàn)2例出現(xiàn)粘連帶壓迫，行粘連帶松解復(fù)位修補(bǔ)術(shù)；2例出現(xiàn)部分腸管壞死，行壞死腸管切除、小腸吻合術(shù)；1例示小腸部分明顯狹窄、瘢痕增生、無(wú)彈性、腸壁高度水腫，行小腸部分切除、小腸吻合術(shù)。

3 討論

3.1 病因 目前認(rèn)為，炎性腸梗阻是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔污染、感染引起腸壁炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱、腸壁水腫和粘連造成腸梗阻，此外，短期內(nèi)多次手術(shù)、手術(shù)操作粗暴，長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露、廣泛的粘連分離、腹腔內(nèi)積血積液、大塊組織結(jié)扎的機(jī)化和異物殘留等也是造成腹腔炎癥粘連的常見(jiàn)原因。其病理基礎(chǔ)是由腹腔內(nèi)小腸、結(jié)腸間浸潤(rùn)的白細(xì)胞介導(dǎo)的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)引起的。近年來(lái)，有研究證實(shí)，本病是由浸潤(rùn)于小腸或結(jié)腸間的白細(xì)胞所介導(dǎo)的一種炎癥反應(yīng)[4]，腹部的手術(shù)操作會(huì)造成腸壁通透性的增加，腸道細(xì)菌異位，引發(fā)炎癥反應(yīng)，促成術(shù)后炎癥性腸梗阻[5]。故對(duì)本病的預(yù)防，關(guān)鍵在于腹部手術(shù)方式力求簡(jiǎn)單有效、操作輕柔、解剖清楚、避免損傷，減少缺血組織存在，徹底清除腹腔積血、積液，防止腹腔污染，積極防治腹腔器官炎癥，術(shù)后促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少靜止的腸袢粘連機(jī)會(huì)和術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[6]。

3.2 臨床特點(diǎn) 結(jié)合本組患者臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)[1-9]報(bào)道，我院認(rèn)為炎性腸梗阻具有以下特點(diǎn)：（1）有腹部手術(shù)史，腹腔污染嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病例。本組病例中有34例（60.7%）為腹腔污染嚴(yán)重者，其中闌尾穿孔20例，胃十二指腸潰瘍穿孔8例，腹部損傷腸破裂6例。（2）發(fā)生在手術(shù)后早期，常發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，一般不超過(guò)4周。本組有48例（85.7%）在2周內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻癥狀。（3）癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕，很少出現(xiàn)劇烈腹痛。（4）腹部呈對(duì)稱性膨隆，其程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，很少有腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音大多數(shù)減弱或消失。腹部觸診有柔韌感，最顯著的部位即是粘連最嚴(yán)重的位置，一般位于切口下方。（5）雖有機(jī)械性因素，但大多數(shù)都是腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連引起。部分病人可以有少量排氣、排便，表現(xiàn)為不全性腸梗阻。本組有36例（64.3%）患者呈不全性腸梗阻，20例（35.7%）患者呈完全性腸梗阻。（6）血象可以正常也可以輕度增高，腹部X線透視、攝片可以發(fā)現(xiàn)多個(gè)液氣平面。CT檢查可顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腸管擴(kuò)張和腹腔滲出等征象。（7）保守治療多數(shù)有效，且多數(shù)在2周內(nèi)康復(fù)。本組56例患者中51例采用該法治愈，其中41例（80.4%）在2周內(nèi)治愈。僅5例中轉(zhuǎn)手術(shù)。（8）梗阻緩解后腹脹迅速緩解，腹壁變?yōu)樗沙?，腸鳴音活躍。根據(jù)以上特點(diǎn)與體征，結(jié)合腹部X線平片或CT掃描，多可確診炎性腸梗阻。

3.3 治療方法 近年來(lái)，隨著對(duì)炎性腸梗阻認(rèn)識(shí)的不斷深入，目前治療傾向于保守治療。多數(shù)學(xué)者[1-9]認(rèn)為，炎性腸梗阻術(shù)后主要病因是炎癥和粘連，極少發(fā)生腸絞窄。因此，均主張不要肓目選擇再次手術(shù)，首選保守治療。因?yàn)殡S著炎癥的消退、滲出液的吸收，腸壁水腫才能逐漸減輕，這是需要一定時(shí)間的病理過(guò)程。而且，隨著粘連的吸收和消退，病變很有可能自愈。如果為了緩解梗阻而在炎癥急性期行剖腹探查，此時(shí)患者腸壁高度水腫，腸腔壓力大，粘連致密，腸管極易損傷且愈合能力差，易造成腸瘺。而且術(shù)中難以確定梗阻部位，往往不得不將手術(shù)范圍擴(kuò)大，引起出血、感染等并發(fā)癥。若多次行腸切除會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征。故術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)避免手術(shù)，以免導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療首選以禁飲食、胃腸減壓、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和激素與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合應(yīng)用為基礎(chǔ)的綜合保守治療。腸外營(yíng)養(yǎng)支持能有效地維持患者的熱量和營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡和內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，使機(jī)體迅速恢復(fù)到良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥及腸壁水腫，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，有利于術(shù)后病人的康復(fù)[7]。同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)抑素是非常必要的，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素既可促進(jìn)腸道水腫和炎癥的消退，還可以抑制纖維母細(xì)胞增生而預(yù)防粘連，但應(yīng)小劑量使用，時(shí)間不宜超過(guò)1周。而生長(zhǎng)抑素可有效抑制胃腸道激素釋放，減少胃腸消化液分泌及腸內(nèi)炎性滲出，同時(shí)可減輕腸腔消化液大量積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張、缺血和腸壁屏障功能完整性的破壞[8]，加速炎癥的消退，減輕腸壁水腫，促進(jìn)腸壁血液循環(huán)和動(dòng)力恢復(fù)[9]。此外，對(duì)白細(xì)胞增高、發(fā)熱患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)加用有效的廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物，防止腸道菌群移位。我院采用紅霉素靜滴，因?yàn)榧t霉素不僅有較強(qiáng)的抗菌作用，而且是一種胃動(dòng)素激動(dòng)劑，對(duì)全胃腸道均有不同程度的促動(dòng)力作用，可激發(fā)小腸和整個(gè)消化道呈節(jié)律性和周期性收縮。

總之，炎性腸梗阻是腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，增加了患者痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加重了社會(huì)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故正確認(rèn)識(shí)本病、預(yù)防本病及合理有效的治療對(duì)病人的康復(fù)至關(guān)重要。

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