等離子電切術(shù)治療前列腺囊腫(附6例報(bào)告)

詹敏 范晶晶 羅貞亮 龔俊宇

目前，前列腺囊腫的治療方法有穿刺（經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰）注射硬化劑、手術(shù)、電切等方法。其中經(jīng)尿道等離子電切術(shù)自1998年用于臨床以來，已在國(guó)內(nèi)外迅速開展。筆者所在科室近年來采用等離子電切術(shù)治療前列腺囊腫6例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組經(jīng)臨床和超聲確診的6例前列腺囊腫患者，年齡33～56歲，均為已婚已生育。主要有排尿困難，尿急，尿頻，尿后滴瀝，會(huì)陰不適，肛門墜脹等臨床癥狀，經(jīng)多種抗生素及“哈樂”，“舍尼通”等藥物對(duì)癥治療，癥狀無緩解。其中1例無癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例進(jìn)行性排尿不暢，尿線變細(xì)及排尿費(fèi)力4～8個(gè)月，2例尿頻，尿急，排尿不盡，會(huì)陰部及腰骶部酸脹不適2～3年，以慢性前列腺炎綜合征的臨床表現(xiàn)就診，1例曾行B超下定位穿刺治療1年后復(fù)發(fā)。

1.2 尿常規(guī)檢查 2例WBC（白細(xì)胞）+～++；1例WBC+，RBC（紅細(xì)胞）+，3例正常。3例尿檢異常者前列腺液常規(guī)檢查示炎癥變化，1例培養(yǎng)表皮樣葡萄球菌生長(zhǎng)。

1.3 直腸指檢 直腸指檢4例前列腺肥大，2例前列腺正常，除伴慢性前列腺炎綜合征的患者外，前列腺無明顯壓痛。2例于右側(cè)葉觸及明顯囊腫。

1.4 B超檢查 超聲顯示前列腺體積正?；蛟龃?，包膜光滑完整，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見類圓形或橢圓形液體暗區(qū)，經(jīng)直腸擠壓囊性區(qū)形態(tài)無改變，且邊界清晰，透聲良好，后方回聲增強(qiáng)。囊腫直徑取上下，前后，左右徑平均值，6例囊腫直徑最小1.5cm，最大4.1cm，平均1.9cm。經(jīng)直腸擠壓囊性區(qū)形態(tài)無改變，其中單純性前列腺囊腫4例，并發(fā)良性前列腺增生2例。

1.5 治療方法 術(shù)前接受常規(guī)檢查，對(duì)合并心肺等系統(tǒng)疾病患者，先內(nèi)科治療，改善癥狀后再手術(shù)。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（PKRP）采用英國(guó)佳樂（Gyrus）全套等離子體雙極汽化系統(tǒng)，含30°鏡，F(xiàn)27外鞘，360°旋轉(zhuǎn)連續(xù)沖洗經(jīng)尿道等離子體雙極電切鏡。等離子電切袢切割前列腺時(shí)電切割功率為200W，電凝功率100W，深度達(dá)前列腺囊腫底壁（后側(cè)壁）。0.9%生理鹽水作沖洗液。手術(shù)時(shí)，取截石位，硬膜外麻醉下進(jìn)行腔內(nèi)手術(shù)，置入電切鏡鞘，鏡下觀察膀胱頸近尿道內(nèi)口處呈抬高表現(xiàn)改變，以電切刀切除抬高膀胱頸及尿道內(nèi)口至精阜間尿道及前列腺組織至前列腺囊腫內(nèi)，見囊腔分別有血性或者乳白色液體或暗褐色液體流出，量約5ml～15ml不等。切除囊腫深度達(dá)囊腫后壁，清除囊內(nèi)容物后，嚴(yán)格止血，沖洗出電切組織碎屑，置三腔尿管行膀胱沖洗引流。術(shù)后預(yù)防感染，5～7天拔除導(dǎo)尿管出院。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組患者均一次完成手術(shù)切開/切除囊腫，手術(shù)時(shí)間30min～50min，術(shù)中沖洗液6000～10000ml，術(shù)中心電圖、血壓、血氧飽和度等無變化，術(shù)中出血約20ml～70ml，所有患者均未輸血。患者梗阻解除，術(shù)后皮管引流，留置導(dǎo)尿管1～2周，排尿滿意，無不良反應(yīng)和并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)一過性血尿，多飲水后自行消失。術(shù)后病理檢查結(jié)果均診斷為“前列腺囊腫”。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）由術(shù)前（19.5±3.1）分降至術(shù)后平均（3.3±1.5）分。（P＜0.01）。6例患者均獲隨訪6個(gè)月，下腹酸脹，會(huì)陰部不適及排尿不暢消失，無血精，無尿失禁，陰莖勃起與射精正常，不影響性生活，手術(shù)療效滿意。

3 討論

前列腺囊腫是由于前列腺腺體先天性或者后天性的原因發(fā)生的囊樣改變。囊腫內(nèi)多為澄清淡黃的液體，可位于前列腺內(nèi)的任何部位或突入膀胱頸部。先天性囊腫為副腎管退化不全，在正中線融合，膀胱下形成一個(gè)很深的憩室或囊腫，開口于前列腺尿道的后方。前列腺囊腫可以生長(zhǎng)在前列腺組織間隙，也可以生長(zhǎng)在前列腺外部包膜的上緣，是前列腺組織中充滿液體的良性腫物。先天性前列腺囊腫常伴有尿道下裂，隱睪，腎發(fā)育不全等先天疾病[1]。后天性囊腫系由堅(jiān)韌的前列腺基質(zhì)導(dǎo)致腺泡不全或間斷性梗阻，逐漸使腺泡上皮變厚，終至發(fā)生潴留性囊腫，可未愈前列腺內(nèi)的任何部位或突出至膀胱頸部。常因炎癥，結(jié)石或增生等病變致腺管發(fā)生阻滯而形成囊腫，如包蟲囊腫，前列腺癌退性變形成的囊腫等。囊腫的外科臨床癥狀的輕重與囊腫的大小有關(guān)。隨著囊腫液的增加，前列腺局部或整個(gè)腺體腫大，壓迫附近的直腸和尿道，導(dǎo)致排糞和排尿障礙，囊腫較大時(shí)直腸指檢于前列腺觸及囊腫。由于前列腺位置比較特殊，大多數(shù)前列腺囊腫都比較小，且缺乏典型癥狀，使前列腺囊腫的診斷和治療比較困難。

研究表明大腸桿菌是導(dǎo)致前列腺囊腫感染的最主要的致病菌，其次是金黃色葡萄球菌感染及克雷氏桿菌感染，其與尿路感染具有同源性[2-3]。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，尿路刺激征，會(huì)陰部疼痛和急性尿潴留，少數(shù)患者可有急性睪丸附睪炎，排便不適和膿尿等。直腸指檢是診斷本病最基本的方法。其治療以手術(shù)切開引流為主，輔以應(yīng)用有效的抗生素。常用的手術(shù)經(jīng)路有經(jīng)膀胱，直腸和尿道等。但前幾種常由于暴露欠佳致手術(shù)切除不完全，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多。本組6例患者全部采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療，療效滿意。

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（PKRP）是在前列腺電切術(shù)（TURP）/前列腺汽化術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的第三代泌尿外科電切技術(shù)。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（PKRP）因切除系統(tǒng)為雙極，高頻電切通過生理鹽水形成局部控制回路，電流不需要通過人體組織，在電極中獨(dú)立完成，其基本原理是高頻電流激發(fā)遞質(zhì)（生理鹽水），電切環(huán)與其組織自身回路電極間形成一個(gè)高熱等離子球體，形成動(dòng)態(tài)等離子，作用于靶組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果[4]。而不需與組織直接接觸，只要組織進(jìn)入這一等離子環(huán)體，即可被汽化切除。因此對(duì)人體沒有電流刺激和損傷的危險(xiǎn)，能有效提高手術(shù)安全性，對(duì)安裝了心中起搏器的患者均能順利進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)，不影響術(shù)中的心電監(jiān)護(hù)[5]。術(shù)中沖洗液為生理鹽水，水分吸收少，術(shù)后對(duì)鈉離子水平影響小，去除了引起稀釋性低鈉血癥的危險(xiǎn)因素，不會(huì)發(fā)生水中毒，手術(shù)較安全，且可有效避免糖水外滲所產(chǎn)生的組織黏連及瘢痕形成。有效的汽化切割止血，可使深層的小動(dòng)脈，小靜脈和毛細(xì)血管迅速閉合而起到減少術(shù)中出血的作用，能有效地切除前列腺組織及囊腫至前列腺包膜，視野清晰，減少誤切，大大縮短手術(shù)過程，且無嚴(yán)格的手術(shù)時(shí)間限制。與傳統(tǒng)的單極汽化前列腺手術(shù)不同，雙極等離子電切手術(shù)于低溫下切割，切割時(shí)靶組織表面溫度為40°C～70°C，聚焦高，作用局限。極有限的熱穿透，能使表層組織汽化，在組織表面形成約0.5～1mm深的均勻凝固層，對(duì)周圍組織損傷小，止血效果好，手術(shù)出血少，術(shù)后創(chuàng)面凝固層壞死脫落造成繼發(fā)性大出血的概率亦減小，且不易損傷勃起神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，減少術(shù)中副損傷的發(fā)生；該系統(tǒng)通過對(duì)電阻抗的差異識(shí)別，當(dāng)電極接觸到前列腺包膜時(shí)，能量自動(dòng)變小，切割自動(dòng)停止，減少包膜穿孔的發(fā)生，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

等離子電切術(shù)也存在的不足為：首先，等離子電環(huán)損耗大，費(fèi)用高；其次，英國(guó)佳樂（Gyrus）全套等離子體雙極汽化系統(tǒng)，外鞘為F27，內(nèi)鞘為F24，大約25%的中國(guó)人因?yàn)槟虻劳饪谳^小，需要行尿道外口切開。否則容易造成尿道外口的損傷而出現(xiàn)尿道外口狹窄[6]。部分尿道較狹窄的患者，僅能通過24號(hào)內(nèi)鞘，可采用間歇放水法切割，雖影響手術(shù)速度，但是能順利完成。

綜上所述，等離子電切術(shù)治療前列腺囊腫，囊腫切除速度快且切除徹底，切割部位熱損傷小，止血徹底，術(shù)后創(chuàng)面易于愈合，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，適應(yīng)證較廣，效果理想，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全，簡(jiǎn)單，有效的治療方法。

[1] Willetts IE,Roberts JP,MacKinnon AE.Laparoscopic excision of a prostatic utricle in a child[J].Pediatr Surg Int,2003,19(7):557-558.

[2] 王堯，姜秀英，王偉華,等.前列腺膿腫13例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10)：923-924.

[3] Granados EA,Riley G,Salavalor J.et al.Prostatic abscess:diagnosis and treatment[J].J Urol,1992,148:80-82.

[4] Kalamsa TA.Transrethral electrolvaporization of the prostate:a novel method for treating men with being prostatic hyperplasia[J].Urology,1995,45:566.

[5] 周鋒，徐濤，郭建忠,等,經(jīng)尿道等離子電切治療承認(rèn)輸尿管開口囊腫（附12例報(bào)告）[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2008,25（4）：393-395.

[6] 陳潛，時(shí)俊偉，韓健樂,等.經(jīng)尿道手術(shù)治療良性前列腺增生三種術(shù)式的療效比較[J].中華泌尿外科,2007,28（1）：42-45.