肌筋膜疼痛綜合征的診斷與治療

，，

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndromes,MPS)是以慢性肌肉疼痛且伴有1個(gè)或多個(gè)觸發(fā)點(diǎn)(Trps)為主要特征的常見(jiàn)軟組織風(fēng)濕病，是原發(fā)于肌肉、筋膜等結(jié)締組織且以頸肩腰背痛為特征的癥候群[1],主要因肌肉和筋膜無(wú)菌性炎癥而產(chǎn)生局部黏連攣縮而引起長(zhǎng)期疼痛，遷延不愈。美國(guó)臨床教授Janet Travell發(fā)現(xiàn)眾多的來(lái)自非器質(zhì)性神經(jīng)肌纖維的疼痛綜合征都是由于肌筋膜痛性觸發(fā)點(diǎn)所造成的,從而導(dǎo)致一系列的肌筋膜痛性綜合征。MPS到目前為止還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案[2]，筆者就近年有關(guān)MPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療情況報(bào)道如下。

1 診斷

1.1 Smons[3]診斷標(biāo)準(zhǔn) 分為主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：1)主訴區(qū)域性疼痛；2)主訴疼痛或觸發(fā)點(diǎn)牽涉痛的預(yù)期分布區(qū)域的感覺(jué)異常；3)受累肌肉可觸及緊張帶；4)緊張帶內(nèi)的某一點(diǎn)呈劇烈點(diǎn)狀觸痛；5)在測(cè)量時(shí)，存在某種程度的運(yùn)動(dòng)受限。次要標(biāo)準(zhǔn)：1)壓痛點(diǎn)重復(fù)出現(xiàn)主訴的臨床疼痛或感覺(jué)異常；2)橫向抓觸或針刺入帶狀區(qū)觸發(fā)點(diǎn)誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)；3)伸展肌肉或注射觸發(fā)點(diǎn)緩解疼痛。若滿(mǎn)足5個(gè)主要和至少1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，才能確診為MPS。

1.2 《臨床骨科學(xué)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)腰背或臀部彌漫性頓痛；緊束感/重物壓迫感/沉重感以橫突或髂嵴上方為明顯，常牽涉大腿外側(cè),但不傳導(dǎo)至膝以下；2)腰活動(dòng)不利，轉(zhuǎn)身困難，彎腰姿勢(shì)稍久可引起疼痛；3)缺血性痛:受涼/疲勞、天氣變冷、夜晚睡眠中、晨起痛?；顒?dòng)后減輕，疲勞或傍晚復(fù)重；4)壓痛點(diǎn)：局部肌肉有緊張感和或痙攣?zhàn)冇?，腰椎旁、橫突處、肋下沿或髂嵴有壓痛，位置固定,深部可摸到痛性硬結(jié)或痛性肌索；5)MRI檢查：典型者可顯示局部肌肉萎縮或腫大，肌膜增厚。凡同時(shí)具備上述1)4)者可診斷為本病。

由于當(dāng)前有關(guān)MPS的文獻(xiàn)所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致,影響文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的可比性及流行病學(xué)調(diào)查。因此，特別需要統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 注射療法 唐永紅等[5]用0.25%利多卡因20 mL、地塞米松5 mg,采用“十”字浸潤(rùn)阻滯法治療肌筋膜炎26例，隔日1次，3次為1個(gè)療程,療效欠佳者地塞米松改換曲安奈德40 mg。總有效率96.2%。肉毒素注射加肌肉牽張法在治療MPS上取得很好療效，常用的肉毒素有A和B 2型,多用A型，如果A型失效可以改用B型[6]。李順等[7]將醫(yī)用O3用于治療肌筋膜疼痛綜合征中取得很好的療效。

2.1.2 藥物治療 目前臨床上MPS的治療藥物有NSAIDS類(lèi)藥、鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、抗抑郁藥物及皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。NSAIDS類(lèi)藥雖能減輕疼痛，但長(zhǎng)期治療存在常見(jiàn)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)，而停藥后癥狀又容易復(fù)發(fā),因此其在MPS的臨床應(yīng)用中受到一定的限制。疼痛難忍時(shí)可短時(shí)間內(nèi)服用小劑量的可待因。阿司匹林對(duì)緩解肌筋膜痛有幫助，為了減輕胃腸刺激癥狀，可選用非處方的腸溶阿司匹林或定時(shí)釋放的阿司匹林。撲熱息痛不會(huì)引起胃腸刺激，對(duì)肌筋膜痛具有良好的止痛作用。這些藥物只能暫時(shí)緩解疼痛，對(duì)減輕單純性肌筋膜痛的遠(yuǎn)期療效不樂(lè)觀。目前市售的肌肉松弛劑對(duì)肌筋膜痛患者扳機(jī)點(diǎn)的療效一般。

2.1.3 物理療法 目前物理治療包括:等長(zhǎng)收縮—放松運(yùn)動(dòng)、指壓或缺血性壓迫法、肌肉按摩、冷、熱、電療、低周波、Lewit技術(shù)(等長(zhǎng)收縮后艙馳)、紫外線(xiàn)療法、超聲、超激光及高壓脈沖直流電刺激等。其中等長(zhǎng)收縮—放松運(yùn)動(dòng)既減輕疼痛，又恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能及改善適應(yīng)性，也是鞏固療效的重要手段之一[8]。

2.1.4 針對(duì)觸發(fā)點(diǎn)的治療 在治療肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)導(dǎo)致的肌筋膜疼痛綜合征的臨床應(yīng)用中,既要對(duì)癥狀進(jìn)行治療，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行根治性治療。常用的方法有：肌療法，肌肉牽張加冷噴霧療法、肌內(nèi)封閉、針刺法和牽張法。Simons認(rèn)為大多數(shù)觸發(fā)點(diǎn)疼痛患者都有機(jī)體內(nèi)的維生素缺乏和正常低線(xiàn)的維生素含量，所以治療的同時(shí)要補(bǔ)充各種維生素。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 針刺療法 針刺能解除局部軟組織痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，改善新陳代謝,抑制或消除局部炎性物質(zhì)的產(chǎn)生；另一方面針刺抑制大腦皮層疼痛中樞，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體的傳導(dǎo)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。臨床通常選取那些反應(yīng)最為明顯的穴位作為首選的穴位施治[9]。冷文[10]用恢刺激痛點(diǎn)治療腰肌筋膜綜合征100例，總有效率為100%。

2.2.2 推拿療法 肖一賓[11]以推拿、按揉、點(diǎn)運(yùn)牽拉、理筋、分筋等手法配合頸椎牽引治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征96例，治愈60例，好轉(zhuǎn)31例，無(wú)效5例，總有效率91.0%。

2.2.3 針刀療法 針刀療法主要是松解肌肉、筋膜及其與周?chē)M織間的黏連，在激痛點(diǎn)處施術(shù)，產(chǎn)生較強(qiáng)的酸、麻、脹、重針感，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、解痙止痛、平衡陰陽(yáng)作用。黃明華等[12]用針刀療法治療腰肌筋膜疼痛綜合征630例，痊愈546例，顯效69例，有效10例，無(wú)效5例，總有效率99.2%。

2.2.4 熱敏灸療法 MPS患者體表存在一種新的疾病反應(yīng)點(diǎn)——熱敏點(diǎn)，對(duì)這種反應(yīng)點(diǎn)施行溫和灸，療效明顯提高。熱敏穴是一類(lèi)對(duì)艾灸刺激高度敏感化的腧穴。陳日新等[13]用熱敏灸治療肌筋膜疼痛綜合征57例,治療后疼痛明顯改善，PRI、VAS、PPI治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2.5 中藥外用療法 中藥外治，可采用局部外敷、藥物熏蒸、藥浴等方式,藥力可以直達(dá)病所，改善頸背部軟組織血運(yùn)，促進(jìn)炎癥吸收和炎性介質(zhì)的稀釋和轉(zhuǎn)移，從而減低末梢神經(jīng)的興奮性，起到鎮(zhèn)痛消炎的目的，避免了口服或靜脈給藥可能引起的毒副作用。趙道洲等[14]外用通絡(luò)方治療腰背肌筋膜炎287例，取得滿(mǎn)意療效。

中醫(yī)藥在治療MPS上有以下優(yōu)勢(shì)[15]，1)有效性:相對(duì)于西醫(yī)藥來(lái)說(shuō)，中醫(yī)藥治療該病療效明顯；2)多樣性：治療方法和方案多種多樣，中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿等各具特點(diǎn)和療效，并可以采取多種療法的綜合療法；3)無(wú)害性：天然藥物和無(wú)創(chuàng)傷性是中醫(yī)藥治療的特點(diǎn)；4)持續(xù)性：根據(jù)本病反復(fù)性的特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)藥長(zhǎng)期治療，可寓防于治，防治結(jié)合，標(biāo)本同治。

3 結(jié)語(yǔ)

肌筋膜疼痛綜合征是引起肌肉疼痛的重要原因，但MPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致,臨床治療方法多種多樣，而早期的診斷和治療對(duì)于減少各部位MPS轉(zhuǎn)為遷延性有著不可低估的重要作用,因此如何建立一套完整而簡(jiǎn)單可行的診斷措施和治療方案，是許多相關(guān)學(xué)者應(yīng)該共同努力的一個(gè)方向。希望通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐和理論研究，盡快尋求一種安全有效，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的治療方案。

[1]周秉文.腰背痛[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:145-195.

[2]征宇.重視軟組織風(fēng)濕病的臨床研究[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2008,12(6):361.

[3]Patrzek D Wall,Ronald Melzaek.疼痛學(xué)[M].趙寶昌,崔秀云,譯.沈陽(yáng):遼寧教育出版社,2002.

[4]馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[5]唐永紅,鄭碧,張立君.低濃度高容量局部注射治療肌筋膜炎的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2005,12(26):1441.

[6]陳燕,蔣雨學(xué).A型肉毒素及B型肉毒素的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2001(9):416.

[7]李順,宋文閣.醫(yī)用O3用于治療肌筋膜疼痛綜合征[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(7):969.

[8]Alvarez DJ,Rockwell PG.Trigger points:diagnosis and management[J].Am Fam Physician,2002,65(4):653-660.

[9]李忠仁.實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003.

[10]冷文.恢刺激痛點(diǎn)治療腰肌筋膜綜合征[J].中醫(yī)外治雜志,2005,14(1):40.

[11]肖一賓.推拿治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征96例[J].湖南中醫(yī)雜志,2008,24(1):34-35.

[12]黃明華,寧宇,張翔.針刀療法治療腰肌筋膜疼痛綜合征[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(7):530.

[13]陳日新,康明非.熱敏灸治療肌筋膜疼痛綜合征:多中心隨機(jī)對(duì)照研究口[J].中國(guó)針灸,2008,28(6):395.

[14]趙道洲,柳直.外用通絡(luò)方治療肌筋膜炎[J].甘肅科技,2003,19(2):30.

[15]莊小強(qiáng),譚樹(shù)生,黃強(qiáng)民.肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的臨床研究概況[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(5):487-489.