胃癌根治術(shù)后不同淋巴結(jié)取材方式的臨床價(jià)值

劉宥苡 王嘉鑫 呂 煜 沈仕俊 胡義波 代佑果

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)生率和病死率分別居全球癌癥發(fā)生率和病死率的第5位和第4位[1]。在我國(guó)，以死亡例數(shù)排序，胃癌居于全性別癌癥死亡第2位；以發(fā)病例數(shù)排序，胃癌居于最常見癌種的第3位[2]。目前，以TNM分期為導(dǎo)向制定個(gè)體化診療方案是胃癌治療的基本原則，在TNM分期系統(tǒng)中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)具有更大的可變性，直接影響N分期的準(zhǔn)確性[3]。對(duì)于可手術(shù)胃癌患者來(lái)說(shuō)，根治性手術(shù)是胃癌的主要治療手段，術(shù)后病理診斷是術(shù)后輔助治療選擇的重要參考依據(jù)，其中淋巴結(jié)病理信息對(duì)于患者的預(yù)后評(píng)估以及最佳輔助治療方案選擇十分重要[4,5]。離體標(biāo)本淋巴結(jié)取材數(shù)目是否達(dá)到能準(zhǔn)確評(píng)估臨床病情的標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)質(zhì)量控制的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。然而，各種原因?qū)е挛覈?guó)胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)檢出率處于較低水平。本研究擬通過(guò)淋巴結(jié)取材總數(shù)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)、取材耗時(shí)等方面分析胃癌根治術(shù)后標(biāo)本精細(xì)淋巴結(jié)分揀與區(qū)塊分揀的優(yōu)缺點(diǎn)，評(píng)估區(qū)塊淋巴結(jié)取材的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:收集2018年9月～2020年12月就診于云南省腫瘤醫(yī)院并接受胃癌根治術(shù)的116例胃癌患者的臨床病理資料。根據(jù)隨機(jī)抽樣決定胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)取材方式，并將病例分為A組和B組，A組(59例)為精細(xì)淋巴結(jié)分揀組，B組(57例)為區(qū)塊淋巴結(jié)分揀組。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理確診為胃癌；②接受規(guī)范胃癌根治術(shù)(全胃切除/胃大部切除)+淋巴結(jié)清掃(D1/D1+/D2)的患者；③患者臨床和病理資料完整；④患者術(shù)后病理證實(shí)為R0切除。該研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》，書面知情同意書得到了患者同意，方案獲得云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：KY201724)。

2.淋巴結(jié)取材方法:因胃周淋巴結(jié)主要沿胃周血管和腹腔干及其三大分支根部排列，淋巴結(jié)清掃完全需使得腹腔干及其分支周圍達(dá)到完全脈絡(luò)化，No.8組、No.9組、No.10組、No.11p組、No.12a組等淋巴結(jié)在術(shù)中更易準(zhǔn)確分組，上述淋巴結(jié)由主刀醫(yī)生在術(shù)中完成分揀收集。而離體標(biāo)本所含的淋巴結(jié)(No.1組、No.2組、No.3a組、No.3b組、No.4sa組、No.4sb組、No.4d組、No.5組、No.6組、No.7組等)根據(jù)隨機(jī)分組確定的取材方式進(jìn)行分揀。具體取材方法如下：①精細(xì)分揀法：胃癌根治術(shù)離體標(biāo)本由外科醫(yī)生按照胃周各區(qū)域淋巴結(jié)部位(圖1)進(jìn)行精細(xì)分揀，將每一組別的淋巴結(jié)與其周圍組織(血管、神經(jīng)、脂肪等)逐一精細(xì)分離，并記錄取材時(shí)長(zhǎng)，隨后分裝固定送病理檢測(cè);②區(qū)塊分揀法：胃癌根治術(shù)離體標(biāo)本由外科醫(yī)生根據(jù)胃周血管解剖，準(zhǔn)確標(biāo)記淋巴結(jié)組別后將不同組別淋巴結(jié)連同周圍組織一起分剪固定(圖2)，并記錄取材時(shí)長(zhǎng),分裝固定后送病理檢測(cè)。

圖1 精細(xì)分揀示意圖

圖2 區(qū)塊分揀示意圖

3.觀察指標(biāo):記錄不同組別所有患者的N分期情況、淋巴結(jié)送檢總數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)等臨床病理指標(biāo)以及取材時(shí)長(zhǎng)，將上述指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

結(jié) 果

1.一般資料:兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式(開腹、腹腔鏡)、T分期(T1、T2、T3、T4)、手術(shù)部位(近端胃、遠(yuǎn)端胃、全胃切除)、體重指數(shù)(BMI)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，兩組資料具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組淋巴結(jié)總數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)比較:A組淋巴結(jié)總數(shù)為42.75±16.52枚，B組淋巴結(jié)總數(shù)為36.51±14.04枚，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目為1(0,10)枚，B組陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目為3(0,11)枚，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者臨床病理指標(biāo)及取材時(shí)長(zhǎng)比較

3.兩組患者N分期比較：A組N0期(無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)患者共計(jì)27例，N1期(1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)患者為8例，N2期(3～6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)患者為7例，N3a期(7～15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)患者為9例，N3b期(大于15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)患者為8例；B組N0期患者共計(jì)17例，N1期患者為8例，N2期患者為10例，N3a期患者為12例，N3b期患者為10例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

4.兩組取材時(shí)長(zhǎng)比較：A組取材耗時(shí)為81.86±15.33min，B組取材耗時(shí)為27.39±3.81min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

討 論

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性生物學(xué)行為貫穿整個(gè)疾病過(guò)程，是術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的獨(dú)立影響因素，與預(yù)后密切相關(guān)[7]。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是胃癌分期的重要指標(biāo)，對(duì)于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例而言，檢出15枚以上淋巴結(jié)可以顯著提高患者預(yù)后。對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低分化、未分化癌病例而言，清掃20枚以上淋巴結(jié)可以提高遠(yuǎn)期生存[8]。我國(guó)多中心研究顯示，送檢淋巴結(jié)數(shù)目必須不低于16枚才能保證術(shù)后病理學(xué)分期考慮為pN0期患者的淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確[9]，而非早期胃癌最佳的術(shù)后送檢淋巴結(jié)數(shù)目應(yīng)≥30枚才能達(dá)到準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后的要求[10]?？梢姡g(shù)后收集足夠的淋巴結(jié)信息才能更全面地了解患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，協(xié)助明確分期、制定治療方案，在此基礎(chǔ)上的個(gè)體化診療更符合大數(shù)據(jù)時(shí)代精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展方向[11]。

雖然胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍已在全球范圍內(nèi)達(dá)成共識(shí)，但各國(guó)之間的淋巴結(jié)取材數(shù)目仍有較大差異。在日本胃癌根治術(shù)后平均淋巴結(jié)取材送檢數(shù)目為39.4枚，居全球第1位；在韓國(guó)平均送檢淋巴結(jié)數(shù)目為34枚，僅次于日本[12]。而我國(guó)胃癌術(shù)后標(biāo)本通常由病理科醫(yī)生進(jìn)行分揀，平均淋巴結(jié)檢出數(shù)僅為24.8枚，明顯低于國(guó)際水平[6]。我國(guó)既往并沒有相關(guān)的共識(shí)指導(dǎo)術(shù)后淋巴結(jié)取材，取材方式不同可能會(huì)導(dǎo)致檢出淋巴結(jié)數(shù)目發(fā)生偏倚[13]。由于對(duì)規(guī)范化淋巴結(jié)送檢的認(rèn)識(shí)尚有不足，取材、送檢過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)漏檢，導(dǎo)致淋巴結(jié)信息不夠全面[14,15]。而我國(guó)進(jìn)展期胃癌患者占主體，有必要提高胃癌根治術(shù)后送檢淋巴結(jié)數(shù)目以保證淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的準(zhǔn)確率[16]。推廣普及易操作、易統(tǒng)一且準(zhǔn)確性較高的淋巴結(jié)取材方式是促進(jìn)淋巴結(jié)取材規(guī)范化的重要途徑。

本研究結(jié)果表明，從淋巴結(jié)清掃總數(shù)目來(lái)看，對(duì)胃癌根治術(shù)后離體標(biāo)本進(jìn)行精細(xì)分揀相較于區(qū)塊分揀能明顯提高淋巴結(jié)檢出率，這與以往報(bào)道的研究結(jié)果相同[12]。淋巴結(jié)精細(xì)分揀的確為術(shù)后提供了更為全面的淋巴結(jié)分布信息，但從N分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目方面看，區(qū)塊分揀相較于精細(xì)分揀取材并無(wú)明顯的劣勢(shì)，這可能是由于兩種取材方式所獲取的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目已接近實(shí)際值且趨于穩(wěn)定。而且，從兩組的取材時(shí)間來(lái)看，精細(xì)取材耗時(shí)明顯多于區(qū)塊分揀。在臨床工作中，精細(xì)淋巴結(jié)取材需要有專業(yè)的取材條件，如取材室、冰箱等，還需要專門的外科醫(yī)生進(jìn)行操作。而區(qū)塊分揀相對(duì)比較容易操作，只需術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生或助手按照淋巴引流區(qū)域?qū)⑽钢芰馨椭窘M織剪下固定分裝，在手術(shù)室即可完成。此外，無(wú)論何種取材方式，標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般建議在半小時(shí)內(nèi)完成固定[17]。離體標(biāo)本長(zhǎng)時(shí)間未固定保存，可能會(huì)導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞、蛋白質(zhì)變性，從而增加影響病理檢查的干擾因素，尤其影響HER-2檢測(cè)結(jié)果[18]。本研究顯示淋巴結(jié)精細(xì)分揀耗時(shí)明顯多于區(qū)塊分揀，雖然這可能與分揀者對(duì)胃周淋巴結(jié)定位、淋巴結(jié)與周圍組織的區(qū)分等方面的熟練程度相關(guān)，但更重要的原因是，精細(xì)分揀需要仔細(xì)解剖胃周血管、網(wǎng)膜、脂肪等組織，盡可能獲取所有可發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，由此增加了時(shí)間成本的投入。

綜上所述，基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和利于推廣方面的考量，胃癌根治術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)精細(xì)分揀雖然能夠提高淋巴結(jié)的檢出率，但其需要投入更多的時(shí)間、人力，且在淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率方面相較于區(qū)塊分揀并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)[19]。對(duì)于我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)狀而言，時(shí)間成本、人力成本相對(duì)緊張，區(qū)塊分揀雖然在淋巴結(jié)檢出總數(shù)上低于精細(xì)分揀，但其清掃數(shù)目能作為有效評(píng)估病情的指標(biāo)，且區(qū)塊分揀相對(duì)較為簡(jiǎn)便，易于在大多數(shù)基層醫(yī)院推廣[20]。因此，胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)區(qū)塊分揀法可作為提高淋巴結(jié)檢出率的有效方法應(yīng)用于臨床。

當(dāng)然，本研究仍存在一定局限性：①納入研究的患者樣本量不夠大；②本研究術(shù)中清掃淋巴結(jié)是否徹底是由外科醫(yī)生根據(jù)血管脈絡(luò)化程度判斷，未采用淋巴結(jié)示蹤劑等驗(yàn)證，可能會(huì)存在些許的偏差；③因納入本研究的患者隨訪時(shí)間較短，所獲得的生存數(shù)據(jù)不夠全面，故未將生存分析作為研究目標(biāo)。因此，需開展深入研究予以進(jìn)一步證實(shí)。