內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療的配合及護(hù)理

李 平,陳東風(fēng),王 軍,蘭春慧,胡 輅,周世亮,沈小春,劉 宇,閆慶軍,曹 艷

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化科,重慶 400042)

消化道息肉是臨床常見的疾病。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,消化道息肉內(nèi)鏡下的治療已逐步取代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)[1]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EM R)消化道息肉的切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、無痛苦、恢復(fù)快等特點(diǎn)。本院于2008年起應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對62例消化道息肉手術(shù)進(jìn)行切除,效果良好,現(xiàn)將其手術(shù)配合的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2009年12月,本院消化內(nèi)鏡中心檢出的消化道黏膜及黏膜下病變中,62例共70枚病變行EMR治療。其中男 38例,女24例,年齡18～79歲,平均59.49歲。病變部位:食管 12處(17.14%)、胃 18處(25.71%)、十二指腸 5處(7.14%)、直腸 12處(17.14%)、乙狀結(jié)腸10處(14.28%)、降結(jié)腸 6處(8.57%)、橫結(jié)腸4處(5.71%)、升結(jié)腸3處(4.28%)。病變直徑:4～10 mm者 45枚、11～20 mm 者22枚、21～30 mm者3枚。

1.2 使用器械 潘太克斯EG2940型電子胃鏡、EC3840F2型腸鏡、ED3440T雙管道治療內(nèi)鏡、日本富士能Fujinon SP701超聲診斷系統(tǒng),高頻超聲微探頭 PL2615-L(頻率15 MHz)、超聲內(nèi)鏡PentaxEG3630U,縱軸電子線陣扇掃,探頭頻率5～15 MHz,內(nèi)鏡注射針、圈套器、ERBEICC200D高頻電刀、ERBE APC300氬氣刀、透明帽、Olympus半月型、橢圓型、圓形圈套器、普通圈套器、鈦夾裝置、HX-600-135型金屬夾子、止血鉗、三爪鉗、鱷魚鉗、鼠鉗、網(wǎng)籃。

1.3 方法 (1)常規(guī)禁食準(zhǔn)備,治療當(dāng)日禁飲禁食6 h以上;建立靜脈通道。檢查時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧,行心電、血壓、脈搏及血氧飽和度監(jiān)測;無痛苦內(nèi)鏡采用術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射山莨菪堿(654-2)5 mg(抗膽堿能類解痙劑),靜脈注射異丙酚2.5 mg/kg。(2)ERBE氬氣刀參數(shù)設(shè)置:切割功率75 W,凝固功率60～120 W,混合模式用純切(mode1),方式用Endo2Cut。(3)注射針經(jīng)內(nèi)鏡于病變邊緣1～2 cm處分點(diǎn)注射含0.05%美藍(lán)腎上腺素生理鹽水3～15 mL,以病灶明顯隆起,為判斷黏膜下肌層分離為限標(biāo)準(zhǔn),即抬舉征陽性,通電模式用 Endo2Cut,適當(dāng)吸引后以單絲圈套器將病變及病變周圍至少2 mm正常黏膜套入,盡量一次性完整切除。電切深度以可見完整固有肌層為佳(即淺藍(lán)色背景)。食管和胃內(nèi)病變行黏膜切除時(shí),需帶內(nèi)緣透明帽輔助,先將半月型圈套器固定于透明帽內(nèi),再將病變吸入透明帽內(nèi)套扎切除。切除病變用三爪鉗、異物鉗或負(fù)壓吸引方法取出病變,病變回收送病理檢查。術(shù)中出血以氬氣刀電灼止血、止血鉗或鈦夾(HX-600-135型金屬夾子)。

2 結(jié) 果

一次性完整切除病變67處,3例患者因病變在2～3 cm以上未能一次完全切除,1個月后復(fù)查胃鏡再次EMR成功完全切除。食管病變3處、胃內(nèi)病變5處需透明帽輔助切除。術(shù)中創(chuàng)面滲血5例,以氬氣刀及金屬夾子夾閉止血成功。62例病例均無感染、遲發(fā)性出血和穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告:食管病變分別為食管平滑肌瘤9枚、食管乳頭狀瘤3枚;胃部病變分別為脂肪瘤4枚、增生性息肉 10枚、炎性息肉8枚、管狀腺瘤2枚;十二指腸囊腫5枚;大腸病變分別為管狀腺瘤5枚、管狀絨毛狀腺瘤3枚、絨毛狀腺瘤2枚、炎性息肉6枚、增生性息肉11枚。35例良性腫瘤患者及中、重度不典型增生2例患者完成內(nèi)鏡復(fù)查,隨訪3～9個月,結(jié)果均未見病變殘留或復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)對于精神緊張患者,酌情肌注安定10 mg。一次性電極板與患者皮膚要有足夠的接觸面積,但需防皮膚灼傷。仔細(xì)做好手術(shù)器械的準(zhǔn)備工作,檢查各電源連接無誤,功率調(diào)至適中。取掉患者隨身攜帶的所有金屬物品,以免導(dǎo)電誤傷。

3.1.2 手術(shù)配合 技術(shù)員或護(hù)士在操作時(shí),必須精力高度集中,既要協(xié)助醫(yī)生,配合進(jìn)行手術(shù),又要密切注意患者生命體征的變化,有無嘔吐,要反復(fù)安慰患者,解除其緊張情緒,尤應(yīng)關(guān)注高齡、有心腦基礎(chǔ)疾病患者,以免發(fā)生腦出血及心臟意外情況。

患者左側(cè)臥位,囑咬緊口墊。醫(yī)生進(jìn)鏡至息肉處使息肉充分暴露,置于視野中央,一次性注射針經(jīng)內(nèi)鏡于病變邊緣1～2 cm處分點(diǎn)注射含0.05%美藍(lán)腎上腺素生理鹽水3～15 mL,即抬舉征陽性后,適當(dāng)吸引并用圈套器將病變及病變周圍至少2 mm正常黏膜套入,然后輕柔、緩慢收緊圈套器,確認(rèn)無誤后則可通電切割。通電中注意有蠕動時(shí)應(yīng)停止通電,避免灼傷胃黏膜。如不能一次性完整切除,則可分片切除(PEM R)。

3.1.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后禁食24～48 h、臥床休息6 h。術(shù)后應(yīng)重視觀察穿孔及出血的可能性,給予及時(shí)處理。切除較大息肉患者酌情留院觀察3～5 d。48 h后可食用流質(zhì)飲食1～2 d,以后可給予半流質(zhì)飲食,逐漸改為普食,忌粗纖維、生硬、辛辣等刺激性食物。術(shù)后1個月內(nèi)避免重體力勞動。避免術(shù)后遲發(fā)性出血。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備易忽略的問題 (1)手術(shù)器械的準(zhǔn)備不全。(2)電源未連接,電解板未連接,功率調(diào)節(jié)不到位。(3)忘記患者應(yīng)取掉隨身攜帶的所有金屬物品。

3.3 術(shù)中配合的技巧及訓(xùn)練,配合中易出現(xiàn)的問題 (1)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)切除息肉過程中,技術(shù)員或護(hù)士要根據(jù)息肉形態(tài)不同采取不同的操作方法,特別注意收攏圈套器的技巧,如息肉較小或蒂較小、較細(xì)時(shí),切勿收縮過猛、過緊,以防未通電即形成機(jī)械切割而致出血[2-3];未收緊時(shí)亦不能通電,避免灼傷黏膜[4]。(2)對于無蒂或蒂短息肉,圈套器位置應(yīng)在基底稍上方,收緊后輕輕提拉,將息肉提起,使基底呈天幕狀時(shí)即可通電,應(yīng)先電凝后電切或使用混合電流;如息肉蒂較粗,應(yīng)逐漸加大收攏圈套力度,當(dāng)接觸點(diǎn)有白色煙霧、黏膜變白、蒂中心血管完全凝固后再切斷,以避免出血,并注意不可過度電凝,以免組織損傷過深、過大致胃穿孔;大的息肉可分次切除,息肉要懸置于胃腔內(nèi),不能與胃壁接觸,以免灼傷胃壁,便可安全地切除息肉。(3)應(yīng)盡量完整取出切除的標(biāo)本,常規(guī)送病理檢查。(4)醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心,默契配合、熟練的操作技巧,保障手術(shù)的成功。

3.4 術(shù)后延遲性出血、穿孔及再次手術(shù)的要點(diǎn)及處理 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)結(jié)束后退鏡前應(yīng)注意:(1)要確認(rèn)病變殘端無滲血,如果發(fā)現(xiàn)有滲血,立即用氬氣刀電凝探頭進(jìn)行止血或鈦夾夾閉止血。(2)吸盡胃腔內(nèi)的氣體,以減輕患者腹脹[5]?；夭》亢蟪Ｒ?guī)置胃管。(3)如有延遲性出血即用8%去甲腎上腺素噴灑沖洗干凈手術(shù)創(chuàng)面,沖洗后看清出血或用氬氣刀電凝探頭進(jìn)行止血。(4)若有穿孔,立即給予鈦夾封閉穿孔處。(5)對不能控制的出血及穿孔應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療。

[1]于恩達(dá),孟榮貴,徐洪蓮,等.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療大腸廣基大息肉[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(5):12-16.

[2]丁小云,俞杏平,謝雙林,等.內(nèi)鏡超聲指導(dǎo)下黏膜切除術(shù)治療消化道病變[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(7):693-696.

[3]葉國良,盛紅,吳文玉.經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)診治消化道隆起性病變的價(jià)值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(9):91-92.

[4]劉思德,姜泊,周殿遠(yuǎn).結(jié)腸鏡下標(biāo)準(zhǔn)黏膜剝離切除術(shù)(EM R)——技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2005,10(3):169-171.

[5]Kato H,Haga S,Endo S,et al.Lifting of lesions during endoscopic mucosal resection(ESR)of early colorectal cancer:implications for the assessment of respectability[J].Encloscopy,2001,33(7):568-573.