中毒治療的新進(jìn)展

袁文生，代凌云，望 蓉 張 霞，樊 奇 （ 長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院急診科，湖北 荊州434020）

毒性化合物、藥物、有毒動(dòng)植物、甚至細(xì)菌污染的食物等進(jìn)入人體達(dá)到中毒量均可以引起中毒，所謂中毒 （poisoning）就是上述物質(zhì)引起的全身性癥狀。毒物的不同，其臨床表現(xiàn)各異，治療方法也不盡相同。所以，一個(gè)疑似中毒的患者進(jìn)入醫(yī)院，首先是確定患者是否中毒，是什么毒物中毒，也就是確立診斷；然后就是對(duì)患者實(shí)施治療。關(guān)于診斷，首先我們可以通過對(duì)起病經(jīng)過、健康狀況、職業(yè)、飲水、服藥等情況來了解。如果患者清醒，我們可以詢問患者；如果患者處于昏迷狀態(tài)，我們可以詢問陪伴人；如果連陪伴人也不了解情況，我們可以前往中毒現(xiàn)場(chǎng)，了解毒源。其次就是根據(jù)全身表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查來最終確立。本文著重討論近年來中毒治療的一些新方法，新思路。盡管毒物的種類繁多，進(jìn)入機(jī)體的途徑也不盡相同，但其總的治療原則是：①立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)；②清除進(jìn)入人體已被吸收或尚未吸收的毒物；③如有可能，選用特效解毒藥；④對(duì)癥治療。本文在闡述總的治療原則同時(shí)，結(jié)合某些具體毒物中毒處理來作進(jìn)一步講解?，F(xiàn)分述如下。

1 停止毒物接觸

毒物由呼吸道或皮膚侵入時(shí)，要立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方。脫去患者衣服，清洗接觸部位皮膚，清洗液可以是清水或者溫肥皂水。毒物濺入眼內(nèi)，也應(yīng)立即用清水沖洗。

2 清除體內(nèi)尚未吸收的毒物

清除胃腸道尚未吸收的毒物對(duì)經(jīng)口進(jìn)入的毒物中毒最為重要，早期清除毒物可使病情明顯改善。

2．1 催吐

患者神志清楚且合作時(shí)，讓患者飲溫水300～500ml，然后自己用手指或壓舌板刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐。也可以用藥物催吐，如吐根糖漿，阿樸嗎啡。患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)，吞服石油蒸餾物、腐蝕劑不應(yīng)催吐［1］?？崭狗緯r(shí)要先飲500ml溫開水，再施行催吐。

2．2 洗胃

洗胃應(yīng)在服毒6h內(nèi)盡早進(jìn)行，對(duì)于吞服強(qiáng)腐蝕性毒物的患者，插胃管有可能引起穿孔，一般不宜進(jìn)行洗胃。對(duì)于急性酒精中毒患者，錢進(jìn)［2］等認(rèn)為，洗胃治療較非洗胃治療無優(yōu)越性，且會(huì)增加并發(fā)癥，因此不推薦洗胃。此外，驚厥患者插管時(shí)可能誘發(fā)驚厥，昏迷患者插管時(shí)易導(dǎo)致吸入性肺炎，洗胃應(yīng)慎重。食管靜脈曲張的患者也不易進(jìn)行洗胃。而對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，洗胃應(yīng)盡早進(jìn)行，一般在中毒后6h內(nèi)效果較好，洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起應(yīng)用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃，而反復(fù)洗胃則能夠明顯降低患者病死率，防止反跳等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程［3］。洗胃液可根據(jù)毒物的種類不同，選用適當(dāng)?shù)慕舛疚镔|(zhì)，如：①保護(hù)劑。吞服腐蝕性毒物后，為了保護(hù)胃粘膜，可用牛奶、蛋清、米湯、植物油等。②溶劑。吞服脂溶性毒物如汽油、煤油等有機(jī)溶劑時(shí)，可先注入液體石蠟150～200ml，使其溶解而不被吸收，然后進(jìn)行洗胃。③吸附劑?；钚蕴渴菑?qiáng)有力的吸附劑，可吸附很多毒物。④解毒藥。解毒藥可通過與體內(nèi)存留的毒物起中和、氧化、沉淀作用，改變毒物的理化性質(zhì)使其失去毒性。⑤中和劑。吞服強(qiáng)酸時(shí)可采用弱堿如鎂鋁、氫氧化鋁凝膠等中和；強(qiáng)堿可用弱酸類物質(zhì) （如食醋、果汁等）中和。⑥沉淀劑。有些化學(xué)物可與毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物質(zhì)，因而可作洗胃劑。

2．3 導(dǎo)瀉

洗胃后，灌入瀉藥以清除腸道內(nèi)的毒物。一般不用油脂類瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒物的吸收。導(dǎo)瀉常用鹽類瀉藥，如硫酸鎂或硫酸鈉15g溶于水內(nèi)，口服或由胃管注入。使用甘露醇和硫酸鈉等導(dǎo)瀉劑治療，可抑制毒物吸收，促進(jìn)毒物排泄［4］。

2．4 灌腸

除腐蝕性毒物外，適用于口服中毒超過6h以上，導(dǎo)瀉無效者。抑制腸蠕動(dòng)的毒物中毒如巴比妥類、顛茄類、阿片類，也適合灌腸。灌腸方法：1%溫肥皂水5000ml連續(xù)多次灌腸。

3 促進(jìn)已吸收毒物的排出

毒物進(jìn)入血液循環(huán)后，立即分布到全身各處，從而產(chǎn)生各種毒性表現(xiàn)，甚至威脅患者生命。現(xiàn)有的促排措施如下。

3．1 利尿

靜脈注射葡萄糖可增加尿量而促進(jìn)毒物的排出。有少數(shù)毒物如苯巴比妥、水楊酸類、苯丙胺中毒，可應(yīng)用作用較強(qiáng)的利尿劑如呋塞米增加尿量，促進(jìn)其排出；改變尿液pH促進(jìn)毒物由尿排出，如用碳酸氫鈉使尿液堿化，可增加弱酸性化合物由尿中排出［5］。

3．2 供氧

一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法，李增民等［6］使用高壓氧治療 （配合綜臺(tái)治療）111例急性CO中毒患者，治愈率為89．2%，遲發(fā)腦病發(fā)生率為3．6%。毒鼠強(qiáng)中毒時(shí)，高壓氧 （HBO）能使動(dòng)脈血氧分壓增高，血氧彌散距離縮短，肝、腎得到充分的氧供，有助于解毒和毒物的排出；能增加椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血氧供應(yīng)，改善網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)功能而有促醒作用［7］。

3．3 血液凈化

具體的操作方式有：血液透析、灌流、連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT）以及血漿置換等。透析用于清除血液中分子量較小，非脂溶性毒物；灌流則是讓血流通過裝有活性炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附，血液重新回體內(nèi)；CRRT則具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)；血漿置換對(duì)于無論是游離或與蛋白結(jié)合的毒物，都有很好地療效。肖桂林等［8］對(duì)重度乙醇中毒昏迷患者采用血液透析治療，治療組21例患者均只透析1次便完全緩解 ，而且在20～36h內(nèi)出院。血液透析法可迅速排出體內(nèi)乙醇，將乙醇對(duì)機(jī)體細(xì)胞的影響降到最低程度，迅速促醒患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在搶救急性乙醇中毒危重患者方面血液透析治療較納洛酮治療優(yōu)越，是搶救急性乙醇中毒危重癥的好方法［9］。百草枯 （paraquat，PQ）中毒時(shí)，有報(bào)道血液灌流對(duì)PQ的清除是血液透析的5～7倍，故對(duì)PQ中毒時(shí)首選血液灌流。但Hampson發(fā)現(xiàn)只有在患者體內(nèi)的PQ濃度尚處于臨界水平時(shí)進(jìn)行血液灌流才可能有效，如果患者血中PQ濃度超過3mg／kg，無論中毒多長(zhǎng)時(shí)間、何時(shí)進(jìn)行血液灌流，單次或重復(fù)血液灌流，均不能改善患者的預(yù)后［10］。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，因有機(jī)磷屬于分子量大、非水溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物，適合血液灌流［11］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流應(yīng)在早期進(jìn)行，因早期在毒物剛進(jìn)入血液時(shí)有一高峰濃度，此時(shí)進(jìn)行治療，能夠大量地清除毒物，因此效果也最好［12-13］。因毒物在血液中有再分布的特點(diǎn)，故必須反復(fù)進(jìn)行血液灌洗［14］。血漿置換可以迅速地置換掉游離或與蛋白質(zhì)結(jié)合毒素的血漿，輸入的新鮮冰凍血漿還能補(bǔ)充有活性的膽堿酯酶，替代老化酶，有利于病情恢復(fù)［15］。毒鼠強(qiáng)是急性中樞神經(jīng)興奮性殺鼠劑，無特效解毒藥，主張及早血液凈化，快速清除體內(nèi)毒物。目前多采用血液灌流，有學(xué)者認(rèn)為血液灌流聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過因持續(xù)清除毒物可避免血液灌流后毒物濃度反跳，單次血液灌流2h可清除血漿毒鼠強(qiáng)濃度的34%，間隔24h重復(fù)灌流，平均4．5次，可清除血漿毒物的90%［16］。毒蕈毒素在體內(nèi)與免疫球蛋白和RNA聚合酶形成緊密的特大分子復(fù)合物，嚴(yán)重?fù)p害人體肝、腎、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患者多死于嚴(yán)重肝衰竭。因毒素在體內(nèi)形成大分子復(fù)合物，多采用PE療法。國內(nèi)報(bào)道MARS聯(lián)合PE的效果優(yōu)于HP聯(lián)合PE，后者效果優(yōu)于HP聯(lián)合HD［17］?？傊毙远疚镏卸?，是否需要血液凈化，采取哪種凈化方式，是單用還是聯(lián)合應(yīng)用，需要視情況而定。

4 特殊解毒藥的應(yīng)用

4．1 金屬中毒解毒藥

此類毒物中毒多采用螯合劑治療，常用的有氨羧和羥羧螯合劑，具體有：依地酸鈉鈣、二巰丙醇、二巰丙磺酸鈉等。此類解毒藥物進(jìn)入人體后，與某些金屬形成無毒的、難解離的但可溶的螯合物由尿排出。肝豆?fàn)詈俗冃跃褪且驗(yàn)殂~沉積于組織、器官中引起中毒，二巰丙磺酸鈉有促進(jìn)銅排泄的作用，國內(nèi)學(xué)者用其治療肝豆?fàn)詈俗冃匀〉昧溯^好的排銅效果［18］。此外，二巰基丙磺酸鈉還可用于治療毒鼠強(qiáng)中毒，其作用機(jī)制可能是通過與毒鼠強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)GABA受體，而恢復(fù)正常的神經(jīng)生理性能［19］。

4．2 高鐵血紅蛋白解毒藥

亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒可引起高鐵血紅蛋白血癥，臨床突出的表現(xiàn)是皮膚、粘膜紫紺。靜脈注射美蘭可使紫紺迅速緩解［20］。

4．3 氰化物中毒解毒藥

該類毒物中毒國內(nèi)一般采用高鐵血紅蛋白形成劑，如亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉 （NaNO2）或4-DMAP與供硫劑Na2S2O3，配伍使用，急救效價(jià)高。國外有一種稱為L(zhǎng)illy抗氰藥盒，也是采用類似配方［21］。

4．4 有機(jī)磷中毒解毒藥

抗膽堿能和肟類復(fù)能劑的聯(lián)合應(yīng)用在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒藥物治療方面仍然是經(jīng)典組合、最佳組合?？鼓憠A能藥物首選阿托品，總體原則是：早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和在觀察中用藥。最近新研制的一種抗膽堿能藥物鹽酸戊乙奎醚 （又稱長(zhǎng)效托寧），對(duì)中樞M受體、N受體和外周 M受體均有作用，作用比阿托品強(qiáng)，其選擇性作用于M1、M3受體型，對(duì)M2受體亞型作用極弱，作用時(shí)間較長(zhǎng)，毒副作用小，無加快心率的不良反應(yīng)［22］。國內(nèi)外臨床常用肟類復(fù)能劑有：解磷定 （PAM-I）、氯磷定 （PAM-Cl）、甲磺磷定 （P2S）、雙復(fù)磷 （BUH6）和雙解磷 （TMB4）。國內(nèi)推薦使用的肟類復(fù)能劑是氯磷定，因其使用簡(jiǎn)單、安全、高效。

4．5 中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥

較為典型的有納洛酮和氟馬西尼。納洛酮是阿片受體拮抗劑，能拮抗β-內(nèi)啡肽對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不利影響，對(duì)急性酒精中毒有催醒作用［23］，并且對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥如地西泮等中毒也有解毒作用。氟馬西尼主要用于苯二氮卓類中毒的解救。

5 對(duì)癥治療

很多急性中毒并無特殊解毒療法，即使有些毒物中毒有相對(duì)特異的解毒藥，也難免會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，對(duì)癥支持治療就顯得十分重要。所以，一個(gè)急性中毒患者，要密切觀察患者神志、呼吸、心率、脈搏、血壓等情況。中毒嚴(yán)重，出現(xiàn)昏迷、肺炎、肺水腫、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭以及腎衰竭等，要采取積極有效的搶救措施?；杳哉邞?yīng)保持呼吸道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能；并發(fā)感染時(shí)適當(dāng)使用抗生素；驚厥時(shí)應(yīng)使用抗驚厥藥物；腦水腫時(shí)，使用甘露醇脫水；呼吸、循環(huán)衰竭，要采取各種措施積極應(yīng)對(duì)。

6 展 望

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷向前發(fā)展，會(huì)有越來越多的新療法和較為特異的解毒藥面世。ACEI和ARB主要用于高血壓和心力衰竭的治療，現(xiàn)在卻發(fā)現(xiàn)其具有抗纖維化的作用，可用于百草枯引起的肺纖維化，在輻射和博來霉素介導(dǎo)的肺纖維化動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)使用ACEI或ARB均能使纖維化得到改善［24-25］；水楊酸鈉、超氧化物岐化酶用于百草枯中毒，與其抗氧化、抗炎癥反應(yīng)和阻止細(xì)胞凋亡作用有關(guān)，對(duì)百草枯肺毒性有抵抗作用［26］。磷酸三酯酶 （PTE）催化裂解有機(jī)磷酸酯化合物中的磷-氟鍵，從而使毒劑失去活性；純化膽堿酯酶與血液中游離的有機(jī)磷酸酯結(jié)合，經(jīng)機(jī)體代謝后排出體外［27］，等等。總之，這些新療法有待于我們?nèi)ヌ接?，新的特異解毒藥有待于我們?nèi)グl(fā)掘，以便更好地造福于人類。

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