兒童噬血細(xì)胞綜合征24例誤診分析

孫 燕,胡 群,張柳清,劉愛國(guó),劉雙又,張耀東,王冠玲,熊 昊

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科,武漢430030）

兒童噬血細(xì)胞綜合征（hemophargocytic syndrome,HPS）是一種組織細(xì)胞系統(tǒng)異常增生性疾病。常表現(xiàn)為多臟器受損,病情發(fā)展迅速,病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,容易誤診。為此,將本院24例誤診患兒病歷資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1998～2008年本院收治HPS患兒40例,誤診24例（60%）,其中男14例,女10例,年齡46d至12歲,平均5.25歲。所有病例均符合兒童HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法 對(duì)24例誤診患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料進(jìn)行回顧性分析患兒誤診的原因。

2 結(jié)果

2.1 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)：24例患兒均發(fā)熱（100%）,其中發(fā)熱時(shí)間大于或等于1周20例（83.3%）,體溫大于或等于38.5℃22例（91.7%）；肝、脾臟腫大24例（100%）,15例患兒（62.5%）有呼吸系統(tǒng)癥狀,10例（41.7%）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,9例（37.5%）淋巴結(jié)腫大,皮疹、出血點(diǎn)、黃疸各8例（33.3%）,體腔積液6例（25.0%）,消化道出血5例（20.8%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞減少19例（79.2%）,肝功能受損24例（100%）,三酰甘油大于或等于3mmol/L 16例（66.7%）,纖維蛋白原小于1.5g/L 10例（50.0%,10/20）,血清鐵蛋白大于50.0μ g/L 20例（87.0%,20/23）,NK細(xì)胞活力下降12例（85.7%,12/14）,骨髓細(xì)胞學(xué)檢查見吞噬細(xì)胞16例（66.7%）。病原學(xué)檢查：病毒感染15例（62.5%）,其中EBV抗體陽(yáng)性13例（59.1%，13/22）,CMV抗體陽(yáng)性2例（33.3%,2/6）；細(xì)菌感染（培養(yǎng)陽(yáng)性）10例（41.7%）,真菌感染（培養(yǎng)陽(yáng)性）5例（20.8%）。

2.2 誤診情況 誤診時(shí)間3d至6個(gè)月,平均19.1d。以發(fā)熱為首發(fā)者16例,誤診為呼吸道感染12例,血液系統(tǒng)疾病3例,神經(jīng)系統(tǒng)感染1例；以發(fā)熱伴抽搐為首發(fā)者2例,誤診為癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)感染各1例；以發(fā)熱、黃染伴皮疹為首發(fā)者2例,均誤診為重癥肝炎；以發(fā)熱伴肝脾腫大為首發(fā)者2例,誤診為肝炎、脾功能亢進(jìn)各1例；以肢體疼痛伴腰痛者1例,誤診為風(fēng)濕性疾病、腎炎；以發(fā)熱伴皮膚瘀點(diǎn)為首發(fā)者1例,誤診為特發(fā)性血小板減少性紫癜。

3 討論

HPS是多器官、多系統(tǒng)受累并進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的疾病,究其誤診原因有以下幾點(diǎn)。

3.1 本病少見 此病的發(fā)病率較低,在兒童中更為少見,基層大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)及重視不夠,因此,不斷提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員特別是基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)可降低該病誤診率。

3.2 病因及發(fā)病機(jī)制不明確 HPS根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性又稱為家族性HPS（FHL）,是罕見的常染色體隱性遺傳病。70%FHL在1歲以內(nèi)發(fā)病[2]。目前已確定有4種基因異常與之有關(guān)[3]。繼發(fā)性 HPS分為感染性HPS（IAHS）和腫瘤性HPS（MAHS）,可由各種感染、結(jié)締組織病、代謝性疾病、腫瘤等引起[4]。部分患者可在受累組織中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞,不予治療,病死率可達(dá)95%[1],其發(fā)病機(jī)制考慮為體內(nèi)免疫系統(tǒng)活化引起細(xì)胞因子風(fēng)暴[5]。文獻(xiàn)報(bào)道病毒、細(xì)菌、寄生蟲[6]、風(fēng)濕性疾病、腫瘤性疾病均可引起HPS,在IAHS中皰疹病毒屬占首位,尤其是EB病毒（EBV）和巨細(xì)胞病毒（CMV）[7-8]。本組結(jié)果與之相符。原發(fā)病的多樣性,使誤診率增加。

3.3 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性 有報(bào)道認(rèn)為主要臨床癥狀是持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大和紅細(xì)胞減少,少見癥狀為淋巴結(jié)腫大、皮疹、黃疸或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[9]；亦有報(bào)道可有呼吸系統(tǒng)、胃腸道癥狀、水腫、寒戰(zhàn)等[10]。特異性實(shí)驗(yàn)室檢查有高三酰甘油、高血清鐵蛋白、高氨基轉(zhuǎn)移酶、高膽紅素、高乳酸脫氫酶和低纖維蛋白原等[6],NK細(xì)胞的活力下降或缺失、骨髓或其他部位穿刺見噬血細(xì)胞、可溶性IL-2受體α鏈水平升高也被認(rèn)為有診斷價(jià)值[8]。本組患兒臨床資料均符合文獻(xiàn)報(bào)道。本病需鑒別診斷的疾病較多,需與遺傳代謝性疾病、感染性疾病、惡性組織細(xì)胞?。∕ H）、惡性血液系統(tǒng)疾病等相鑒別。進(jìn)行性紅細(xì)胞減少、持續(xù)高熱、NK細(xì)胞活力下降或缺失、免疫改變、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可鑒別此病[6,11-12]。

綜上所述,由于本病少見,病因及發(fā)病機(jī)制不明確,因而誤診率較高（本組為60%）。希望通過本組資料分析,可提高臨床醫(yī)師對(duì)HPS的認(rèn)識(shí),減少誤診的發(fā)生。

[1]Henter JI,Horne A,Arico M,et al.HLH-2004：diagnosis and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis [J].Pediatr Blood Cancer,2007,48（2）：124-131.

[2]Janka GE.Hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Hemotology,2005,10Suppl 1：104-107.

[3]Risma KA,Frayer RW,Filipovich AH,et al.Aberrant maturation of mutant perforin underlies the clinical diversity of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Clin In-vest,2006,116（1）：182-192.

[4]Agarwal S,Narayan S,Sharma S,et al.Hemophagocytic syndrome associated with visceral leishmaniasis[J]. Indian J Pediatr,2006,73（5）：445-446.

[5]湯永民.噬血細(xì)胞綜合征的分子生物學(xué)基礎(chǔ)及其發(fā)病機(jī)制[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21（9）：513-516.

[6]Fisman DN.Hemophagocytic syndromes and infection [J].Emerg Infect Dis,2000,6（6）：601-608.

[7]周平,何念海.小兒噬血細(xì)胞綜合征[J].重慶醫(yī)學(xué),2006，35（21）：1939-1940.

[8]Ishii E,Ohga S,Imashuku S,et al.National wide survey of hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan[J].Int J Hematol,2007,86（1）：58-65.

[9]Gritta EJ.Hemophagocytic syndromes[J].Blood Rev，2007,21（5）：245-253.

[10]Ishii E,Ohga S,Imashuku S,et al.Review of hemophagocytic lymphohistiocytosis（HLH）in children with focus of Japanese experiences[J].Hemotology,2005,53（3）：209-223.

[11]劉子勤,師曉東,劉嶸,等.兒童噬血細(xì)胞綜合征臨床分析[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志,2007,12（2）：76-78.

[12]沈悅娣,鄭舟軍.骨髓檢查在感染性疾病診斷中的價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32（10）：1332-1333.