糖尿病足的護(hù)理體會(huì)

張秀梅 劉寶珍

(1.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 2.天津市第二醫(yī)院 300050)

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是導(dǎo)致DF發(fā)生的最常見的危險(xiǎn)因素。單純合并DPN組足部潰瘍的發(fā)生率是14.3%，而無(wú)合并癥組潰瘍的發(fā)生率為5.1%，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致DF發(fā)生的危險(xiǎn)性增加的機(jī)理是糖尿病神經(jīng)病變可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)，感覺神經(jīng)病變多呈襪套樣分布的感覺異常甚至感覺缺失，使患者對(duì)溫度、疼痛、壓力等的保護(hù)覺減弱或者喪失，在有燙傷、異物、創(chuàng)傷等外界因素的作用下，缺失保護(hù)覺的足就會(huì)發(fā)生足部潰瘍。另外正常情況下在接受到疼痛刺激時(shí)，C纖維傷害感受器使局部血管擴(kuò)張，而神經(jīng)病變使神經(jīng)軸突反射減弱，使伴有外傷或感染的糖尿病足的血管舒張能力減弱。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可使患者本體感覺受損，足部肌肉萎縮，肌肉間失去平衡，從而足部正常結(jié)構(gòu)破壞，在足部受力時(shí)易形成異常受力點(diǎn)，最后導(dǎo)致潰瘍的形成。自主神經(jīng)病變使足部血流調(diào)節(jié)障礙及足部皮膚出汗和溫度調(diào)節(jié)異常，造成皮膚干燥、皸裂、皮膚裂口則成為微生物感染的入口，從而發(fā)生了糖尿病足［1］。

1.2 糖尿病周圍血管病變

糖尿病周圍血管病變(PAD)是糖尿病足和截肢發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上PAD的初篩方法有觸摸足背動(dòng)脈、測(cè)量踝肱指數(shù)(ABI)。已有研究表明，足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、ABI值降低是足部潰瘍和截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與非糖尿病人相比，糖尿病人血管病變有發(fā)病早，病變彌散，進(jìn)展迅速，發(fā)病率高等特點(diǎn)。PAD主要累及下肢動(dòng)脈，特別是膝以下腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈等，這些動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血栓形成，造成管腔狹窄、閉塞，致肢體遠(yuǎn)端缺血，使組織不能獲得足夠的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不能及時(shí)的排出代謝廢物即不能使治療藥物有效的到達(dá)病變部位。另外糖尿病足潰瘍傷口中血管形成亦減少，是病變組織缺血的另一種形式，增加了截肢的風(fēng)險(xiǎn)。足部生物力學(xué)異常改變足部生物力學(xué)異常改變與足部潰瘍和截肢的發(fā)生有關(guān)，這些改變包括:足底壓力升高、骨的異常變化以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。另外大拇趾外翻、后足內(nèi)翻、爪形趾、屈肌腱足底脂肪墊的前移等也可引起足部某一點(diǎn)壓力增加，從而導(dǎo)致潰瘍形成。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限可導(dǎo)致足底跖肌壓力增加，容易發(fā)生足部潰瘍。

1.3 糖尿病微血管病變

糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素。研究也表明糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素。波蘭的一項(xiàng)研究表明，糖尿病足(1型糖尿病)患者合并糖尿病腎病的發(fā)生率達(dá)70%。血管病變可導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)血流儲(chǔ)備被破壞，也可引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，加重神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致潰瘍形成。

1.4 代謝因素

血糖控制不良是糖尿病足的危險(xiǎn)因素。而且良好的血糖控制對(duì)傷口的愈合也是重要的，觀察高血糖對(duì)足部潰瘍愈合的影響，結(jié)果表明糖化血紅蛋白控制平穩(wěn)或者下降的病人潰瘍的愈合率高。血脂代謝紊亂與糖尿病周圍血管疾病是密切相關(guān)的，研究表明，糖尿病合并PAD的患者血脂紊亂以甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低更明顯。血脂代謝紊亂是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，促進(jìn)PAD的發(fā)生、發(fā)展，從而增加了DF的危險(xiǎn)。

1.5 吸煙

吸煙是糖尿病周圍血管疾病、糖尿病周圍神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素，大多數(shù)人認(rèn)為吸煙與糖尿病足發(fā)生有一定的關(guān)系，但有多密切的聯(lián)系尚未見大樣本的研究報(bào)道，需進(jìn)一步研究。

1.6 其他因素

男性、老年、肥胖、患者缺乏相關(guān)教育、飲酒、差的精神社會(huì)狀況、角膜過度角化癥等因素與足部潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)，另外高血壓也是糖尿病足的危險(xiǎn)因素。

2 護(hù)理

2.1 積極控制糖尿病飲食治療是糖尿病的基本措施。根據(jù)患者體重、年齡及活動(dòng)量算每日飲食量，以達(dá)到熱量攝入能量消耗間的平衡，指導(dǎo)患者有規(guī)律的進(jìn)食［2］。原則上進(jìn)食要定時(shí)定量，早中晚食量分配各1/3，應(yīng)避免飽餐。糖尿病足部壞死的患者因感染消耗大，應(yīng)適當(dāng)增強(qiáng)熱量10% －20%，據(jù)患者飲食習(xí)慣，使食譜多樣化。監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的劑量，將血糖控制在接近正常水平，疾病好轉(zhuǎn)有利于局部病變的恢復(fù)［3］。

2.2 改善局部血液循環(huán)

2.2.1 觀察皮膚表現(xiàn) 每日檢查足部。注意足部皮膚是否有水泡、擦傷、裂口、局部皮膚是否有紅腫，皮膚色澤及溫度，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和彈性。如皮膚溫度降低肢端變涼，皮膚逐漸變白或由暗紅色轉(zhuǎn)為暗紫色，甚至紫黑色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸減弱或消失，提示局部缺血缺氧嚴(yán)重，容易出現(xiàn)潰瘍并形成壞疽。

2.2.2 局部皮膚護(hù)理 由于糖尿病的病理生理改變，皮膚微循環(huán)障礙使皮膚屏障防御能力下降，容易發(fā)生感染。因此做好糖尿病患者皮膚護(hù)理至關(guān)重要。保持足部干凈干燥。每天用軟皂、溫水39－－－40℃泡腳20分鐘洗后用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚，不要用力揉搓。腳汗多的人可在足趾間抹些爽身粉;而特別干燥者適當(dāng)抹護(hù)膚品，涂于足部表面皮膚(不能涂于腳趾間)。皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓;足部按摩每日數(shù)次，動(dòng)作輕柔，應(yīng)從趾尖開始向上按摩，可促進(jìn)患肢血液循環(huán);囑病人鞋襪應(yīng)寬松、舒適。由于皮膚微循環(huán)障礙，寒冷時(shí)注意肢端保暖，但忌用熱水袋保暖熱敷以防燙傷起泡。足部感染者可用中藥泡腳，取溫陽(yáng)益氣、活血通脈、解毒的中藥文火煮沸20分鐘，待溫度降至50℃左右時(shí)泡腳。

2.2.3 皮膚水泡的護(hù)理糖尿病性水泡病是誘發(fā)肢端壞疽的危險(xiǎn)因素，好發(fā)于四肢末端及循環(huán)不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當(dāng)易合并感染。如有水泡和足癬病人可用1:5000高錳酸鉀液泡腳，每日3次，不超過1周。保持水泡部清潔，對(duì)緊張性水泡避免切開，在無(wú)菌操作下抽取滲液，預(yù)防繼發(fā)感染。對(duì)小水泡一般不需抽液給予無(wú)菌紗布包扎，微循環(huán)改善后可自行吸收，水泡干枯后形成的痂皮，利用其保護(hù)作用可預(yù)防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。

2.2.4 創(chuàng)面處理 出現(xiàn)感染的創(chuàng)面應(yīng)每天換藥，可根據(jù)濃汁培養(yǎng)情況局部選用敏感抗生素，如慶大霉素、雙黃連、呋喃坦啶等。創(chuàng)面感染嚴(yán)重有腐肉膿汁時(shí)應(yīng)切開引流或徹底清創(chuàng)。創(chuàng)面常規(guī)消毒后用生理鹽水或呋喃西林液沖洗，局部用紅外線燈照射，距離為30—50㎝，每日兩次，每次15分鐘，主要是促進(jìn)血液循環(huán)和肉芽生長(zhǎng)，也用磺胺銀粉、維生素E和氯啡軟膏交替涂創(chuàng)面，促進(jìn)干燥、生肌、活血化淤;也可用略大于創(chuàng)面的無(wú)菌紗布浸透丹黃消炎液，濕敷創(chuàng)面，外蓋凡是林油紗條包扎，每日兩次治療7－10天［4］。經(jīng)過以上積極治療和護(hù)理，若患者仍出現(xiàn)全身毒血癥狀且感染灶明顯擴(kuò)大與健康部位有明顯界限，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇適當(dāng)足量廣譜抗生素給予全身用藥。如感染無(wú)法控制應(yīng)及時(shí)截肢。

2.3 足部運(yùn)動(dòng)囑糖尿病患者每日適當(dāng)作小腿和足部運(yùn)動(dòng)30－60分鐘，如甩腿運(yùn)動(dòng)、提腳跟－腳尖運(yùn)動(dòng)、下蹲運(yùn)動(dòng)。平時(shí)抬高患肢，以利血液回流，可以改善下肢血液循環(huán)。

2.4 心理護(hù)理 糖尿病患者因足部感染壞疽，伴有惡臭，病人常有自卑心理，另外有些人因住院時(shí)間較長(zhǎng)易產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)理人員和家屬應(yīng)多安慰、多鼓勵(lì)病人［5］。適時(shí)疏導(dǎo)使病人心態(tài)穩(wěn)定，配合治療。

2.5 家庭健康教育糖尿病教育可以提高患者掌握糖尿病知識(shí)的程度及治療的順從性，從而降低各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和致殘致死率?；颊呒覍俚慕逃谔悄虿」芾砼c治療中具有重要地位。在護(hù)理中，我們發(fā)現(xiàn)具有一定文化基礎(chǔ)，能良好接受醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法，認(rèn)真監(jiān)測(cè)血糖，使血糖控制平穩(wěn)的患者，疾病恢復(fù)快，而其中一例患者家屬配合不好，使患者長(zhǎng)期飲食不規(guī)律，血糖控制一直不穩(wěn)，導(dǎo)致糖尿病足長(zhǎng)期無(wú)法痊愈，最后肢體壞疽、敗血癥而死亡［6］。所以在糖尿病足護(hù)理過程中，護(hù)理人員通過全方位的系統(tǒng)護(hù)理，對(duì)患者及家屬進(jìn)行從心理技術(shù)到家庭社會(huì)全方位的護(hù)理，對(duì)患者控制血糖，提高生活質(zhì)量有著重要意義。

3 小結(jié)

糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死和能力喪失的―個(gè)主要原因，目前，糖尿病足的治療是以抗感染，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及中醫(yī)中藥等的綜合治療。近年來(lái)，由于物質(zhì)條件的富裕，糖尿病及糖尿病足的病例明顯增加，因此，加強(qiáng)糖尿病足的教育、提高患者自我防護(hù)意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低傷殘率的關(guān)鍵。

［1］李仕明.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治［M］.北京:人民衛(wèi)生版社，2002:185.

［2］陳梅.老年糖尿病的臨床特征及飲食治療［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)，2009，6(13):279.

［3］莫永珍.糖尿病患者的飲食治療和教育［J］.中華護(hù)理雜志，21006，21(5):477.

［4］張庚揚(yáng)，杜鈺生.糖尿病足的防治［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2004:7394.

［5］唐麗杰.淺談糖尿病患者的心理護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(2):185.

［6］胡可芹，任伶俐.健康教育對(duì)社區(qū)糖尿病病人的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，3(2):6－7.