內(nèi)鏡直視下食管支架置入治療食管癌性狹窄的護理體會

陳娟娟

(江蘇省 南通市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 226006)

為了解除晚期食管癌患者的痛苦，緩解患者的吞咽困難，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，我科自2006年6月－2011年2月，采用國產(chǎn)記憶合金食管支架治療食管癌性狹窄98例，療效顯著，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組98例中，男性67例，女性31例，年齡45－75歲，平均年齡64.5歲。其中食管癌68例，食管賁門癌21例，食管氣管瘺13例，食管癌放療后復(fù)發(fā)1例。狹窄位于上段23例，中段55例，下段20例;完全不能進食21例，進食流質(zhì)者54例，進食半流質(zhì)者23例。全組病人活檢，病理證實為鱗癌。

1.2 方法所有患者術(shù)前均接受鋇餐檢查以明確病變部位及長度，先行胃鏡檢查，找到狹窄口，由活檢孔道插入引導(dǎo)鋼絲，確認導(dǎo)絲通過狹窄段并進入胃腔后，配合醫(yī)師將胃鏡退出而引導(dǎo)鋼絲仍留置，在鋼絲引導(dǎo)下用Savary擴張至直徑達12.8mm或14mm的擴張器通過為止，留置3～5min退出擴張器，保留引導(dǎo)鋼絲，再次插入胃鏡觀察擴張后食管通暢程度并測量腫瘤近遠端距門齒距離。根據(jù)鋇餐及胃鏡測量的距離選擇合適的支架，經(jīng)導(dǎo)絲送入支架置入器置腫瘤遠端，由內(nèi)鏡監(jiān)視腫瘤近端支架的位置，確認支架近端高于腫瘤近端15mm－20mm，并能完成覆蓋腫瘤后逐漸釋放支架，支架釋放后退出導(dǎo)絲及支架置入器，由胃鏡觀察支架位置，如位置不理想則及時調(diào)整。

1.3 結(jié)果 本組40例中，32例一次放置成功，另有8例食管完全狹窄不能通過導(dǎo)絲，予微波多次燒灼后通過導(dǎo)絲成功置入支架，所有患者胃鏡及X線檢查，支架放置位置正確，支架在原狹窄部位撐開直徑在12－16mm之間，支架置入后2h進流質(zhì)飲食，24h后進軟食，均感進食通暢，吞咽梗阻消失。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前完成各項相關(guān)檢查，明確狹窄部位與程度，檢查出凝血時間，血小板計數(shù)，凝血酶原時間，排除手術(shù)禁忌癥，常規(guī)做碘過敏實驗。

2.1.2 由于大部分患者都是晚期癌癥患者，病程長，精神壓力大，各方面情況亦差，加之對這種治療方法缺乏認識，往往產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。他們既希望擴張后解除痛苦，又擔(dān)心術(shù)后癥狀改善不明顯，更害怕病情加重及增加經(jīng)濟負擔(dān)。這就要求護士多關(guān)心、體貼、鼓勵患者，耐心做好安慰解釋工作，并向患者講清手術(shù)的目的、步驟、優(yōu)越性及配合方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而贏得患者的信任，消除其焦慮、恐懼心理，積極配合手術(shù)，使患者在接受手術(shù)之前處于最佳心理狀態(tài)。

2.1.3 術(shù)前禁食8h，術(shù)前20min咽部局麻，并肌注安定、652－2各10mg以鎮(zhèn)靜和減少分泌。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 術(shù)中注意保持呼吸通暢，備好吸引器，隨時抽吸口腔分泌物，防止窒息，有心率失常及高齡患者則進行心電監(jiān)護。

2.2.2 支架置入中，嚴(yán)密觀察患者的意思、呼吸、脈搏、面部表情和手勢動作，做好護理。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 飲食護理 禁食2h后進全流質(zhì)飲食，術(shù)后24h根據(jù)患者情況可進溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡至普通飲食，飲食要少量多餐，細嚼慢咽，不宜過快、過多，避免粗糙，刺激性食物，防止食物卡在支架上;忌過熱過冷飲食，以免支架移位。

2.3.2 體位 支架放置很容易造成胃內(nèi)容物返流，引起嚴(yán)重的反流性食管炎，繼之發(fā)生食物潰瘍并發(fā)出血及吸入性肺炎，因此，囑患者在進食后要保持相當(dāng)時間的直立體位(30min左右)，睡眠時床頭抬高15－30度，以防返流。

2.3.3 胸痛的觀察 胸痛是由于癌腫嚴(yán)重狹窄、擴張所致組織損傷、置入支架膨脹所致。術(shù)后密切觀察胸痛情況，輕度胸痛者應(yīng)作好解釋工作，說明胸痛的原因，解除緊張心理;胸痛嚴(yán)重者可使用鎮(zhèn)靜劑。支架擴張所致胸痛一般1周內(nèi)均可消失。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察與護理 據(jù)文獻報道，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10%，與支架有關(guān)死亡率為4%。(1)出血:如有血性黏性嘔出，可給制酸性治療，如洛賽克20－40mg，每晚1次或早晚各1次，同時服用粘膜保護劑，如思密達、硫糖鋁等，一般3－4天可緩解;如有嘔血、黑便、頭暈、心率加快等，應(yīng)及時查明原因，對癥處理，以防發(fā)生出血性休克;(2)食管炎及食管返流:易發(fā)生于下段食管癌、賁門癌患者，指導(dǎo)患者取半臥或高枕臥位，協(xié)助患者取坐位進餐，飯前遵醫(yī)囑使用胃動力藥物及黏膜保護劑，飯后不宜平臥，可在7天左右緩解。也可使用抗返流帶膜支架，可有效地減少返流性食管炎的發(fā)生。(3)呼吸系統(tǒng)感染主要是由于返流誤吸所致，因此對胃、食管返流者應(yīng)注意觀察進食情況，指導(dǎo)正確進食方法，避免嗆咳，觀察有無咳嗽、發(fā)熱等情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽時，應(yīng)及時處理。(4)穿孔:本組支架置入無穿孔發(fā)生，如病人置管后出現(xiàn)飲水嗆咳，應(yīng)及時向醫(yī)生報告，并及時處理。

3 出院指導(dǎo)

3.1 支架置入數(shù)日內(nèi)，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)，定期門診復(fù)查。

3.2 強調(diào)有規(guī)律的飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食、食物要充分咀嚼后咽下，進食后飲溫開水，以沖刷附于支架上的食物。

3.3 勿做劇烈運用。

4 小結(jié)

采用國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架置入食管患者的狹窄部位，能解除食管梗阻，改善患者的進食條件，迅速緩解吞咽困難，改善營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量，是非手術(shù)治療食管癌性狹窄的首選方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強術(shù)中及術(shù)后的護理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

［1］呂昌春，汪應(yīng)章，呂娜等.內(nèi)鏡下置入支架治療食管賁門狹窄療效隨訪.消化內(nèi)鏡雜志，2001，8(4)241.

［2］陸偉，李登鑾，羅源等.內(nèi)鏡下國產(chǎn)治療食管狹窄22例報告;消化內(nèi)鏡，1996，12(2)77 －79.

［3］許國銘，李兆忠，王娜等.防返流型金屬自膨脹食管支架的臨床應(yīng)用.中華消化雜志，1998，8(4)229－231.