基于冰山理論的個性化護(hù)理對血液透析患者護(hù)理依從性及心理狀態(tài)的影響

朱利華

泗水縣人民醫(yī)院血液凈化科，山東泗水 273200

血液透析作為治療終末期腎功能衰竭的重要方法之一，可挽救患者生命安全，維持殘余腎功能，延長生存期限[1]。 然而部分患者因治療費(fèi)用高、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重， 加上透析期間容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致患者心理異常改變，降低治療依從性[2]。所以，如何做好血液透析患者護(hù)理工作具有重要意義。 個性化護(hù)理作為新型護(hù)理，已廣泛用于臨床，且在多個領(lǐng)域取得顯著護(hù)理效果。“冰山理論”是由薩提亞提出，心理治療師可借助該理論探索患者內(nèi)在冰山， 從中尋找出解決之道[3-4]。結(jié)合近些年臨床實(shí)踐報(bào)道，發(fā)現(xiàn)基于冰山理論的個性化護(hù)理在伴出血傾向尿毒癥血液透析、急性硬膜外血腫術(shù)后、重度痤瘡等疾病中可取得令人滿意的護(hù)理效果[5-6]。 為此，該研究針對該院2018 年5 月—2020 年5 月接診的90 例血液透析患者開展研究，對其治療依從性、心理狀況予以分析，以期明確基于冰山理論的個性化護(hù)理有效性與可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識狀態(tài)良好，且交流、書寫、溝通等能力正常； ②耐受血液透析， 且透析時間≥3 個月；③對研究已知曉，且自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知、理解等方面障礙者；②合并影響研究順利開展的疾病 （心理疾患、 占位性病變等）者；③研究期間，因個人原因而退出研究者。

結(jié)合研究篩選條件（納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)），隨機(jī)選取該院90 例血液透析治療患者開展研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。 對照組45 例，男23 例，女22例；年齡27~72 歲，平均（51.67±12.23）歲；病因：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、其他分別20 例、15 例、10例。觀察組45 例，男25 例，女20 例；年齡29~72 歲，平均（53.13±13.07）歲；病因：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、其他分別21 例、16 例、8 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組：進(jìn)行個性化護(hù)理，入院后，測量、記錄患者生命體征變化， 重點(diǎn)監(jiān)測血壓變化； 安排舒適病房，保持室內(nèi)溫濕度適宜、光線柔和；根據(jù)患者個體差異，選擇合適的溝通方式，詳細(xì)介紹血液透析相關(guān)知識，如操作流程、治療意義、配合事項(xiàng)、并發(fā)癥及應(yīng)對措施、規(guī)范用藥對透析的影響意義等，讓其對治療有所了解，做到心中有數(shù)，積極配合治療，此期間利用自身專業(yè)知識解答患者提出的問題， 保持語言通俗易懂、態(tài)度真誠，避免加重患者心理負(fù)擔(dān)及思想顧慮；透析期間，評估、監(jiān)測患者體質(zhì)量變化，結(jié)合其營養(yǎng)狀況、水腫程度，適當(dāng)調(diào)整體質(zhì)量；囑咐患者規(guī)范用藥，同時參照血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作流程上機(jī)治療，并合理設(shè)定超濾量、超濾速度，注意及時處理低血壓；透析后，囑咐患者多休息、適量運(yùn)動鍛煉，及多食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素類的食物，注意限制鈉鹽、每日飲水量的攝入。 另外，做好患者個人衛(wèi)生、生活指導(dǎo)， 囑咐患者出院后堅(jiān)持采取利于自身健康的行為（合理膳食、規(guī)范用藥、健康鍛煉等）。

觀察組：在個性化護(hù)理基礎(chǔ)上融入冰山理論，如下：（1）開展學(xué)習(xí)活動，讓護(hù)理人員積極參與學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括血液透析知識、心理學(xué)知識、社會關(guān)系學(xué)知識等，以強(qiáng)化自身綜合素質(zhì)；要求護(hù)理人員學(xué)習(xí)個性化護(hù)理、冰山理論有關(guān)知識，使其明確個性化護(hù)理、冰山理論的意義及目的，自覺規(guī)范自身行為，并在個性化護(hù)理中融入冰山理論。 （2）護(hù)理內(nèi)容：①行為與應(yīng)對方式：部分患者對疾病、治療缺乏認(rèn)知，無法以正確的態(tài)度看待血液透析，進(jìn)而影響治療進(jìn)展；患者因擔(dān)憂治療效果、無法正常工作、生活過于依賴他人等影響而難以面對疾病，甚至徹底喪失生活信心，進(jìn)而產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒（消極、抑郁、焦慮等），甚至拒絕治療；患者未能按醫(yī)囑合理安排膳食，或是私自增減藥量/更換藥物，以及未重視內(nèi)瘺側(cè)肢體的護(hù)理等。 ②感受：在明確患者行為與應(yīng)對方式基礎(chǔ)上，讓其體會到這些應(yīng)對方式帶來的“感受”，引導(dǎo)、鼓勵患者以正確態(tài)度看待“它們”，并學(xué)會與其共處，接受“它們”。 ③觀點(diǎn)：首先與患者進(jìn)行關(guān)系性溝通，即觀察、傾聽，在了解患者基本狀況基礎(chǔ)上，與其主動交談，認(rèn)真傾聽患者主訴、接收患者提供的信息，視情況運(yùn)用語言跟蹤技巧，以取得患者的理解及配合；其次與患者進(jìn)行評估性溝通， 即與患者進(jìn)行針對性深入訪談，了解其主訴，觀察其面部表情、聲音、眼神、手勢等非語言信息，以了解患者心理動態(tài)、掌握患者心理變化，在充分尊重、理解患者基礎(chǔ)上予以適當(dāng)?shù)年P(guān)懷、關(guān)心；最后，與患者展開溝通，即與患者及其家屬主要交流患者存在的不良心理、消極應(yīng)對、依從性差、生存質(zhì)量低等問題，此過程中可靈活運(yùn)用溝通技巧，如語言跟蹤法、開放式提問、幽默交流等，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)插入其他干預(yù)， 如行為矯正、 放松訓(xùn)練等，或是其他技能，如傾聽、說服、共情等，旨在糾正患者非理性認(rèn)知，讓其正確看待、接受長期需要透析的事實(shí)，勇敢面對自己遇到的困境，積極追求健康的生活方式及尋找生活自主性。④期待及渴望：在了解患者對治療效果、未來生活的期望基礎(chǔ)上，告知患者血液透析的效果，及可能出現(xiàn)的臨床轉(zhuǎn)歸，同時要求患者家屬、親朋好友陪伴、關(guān)心患者，予以安撫、鼓勵、支持，及監(jiān)督患者進(jìn)行被動訓(xùn)練、主動運(yùn)動、放松訓(xùn)練，使其體會到自身在家庭中的地位，及來自家人的關(guān)心及呵護(hù)，進(jìn)而提高患者對未來生活的期望，樹立康復(fù)信心。⑤自我：幫助患者認(rèn)識、認(rèn)清自我，強(qiáng)調(diào)樂觀心態(tài)、規(guī)范用藥、改變不良生活習(xí)慣的重要性，以增強(qiáng)患者自我效能感，積極主動配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理依從性 采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的《血液透析治療依從性調(diào)查表》為工具，評價患者護(hù)師依從性，總分100 分，共3 個等級，分別為完全依從（80~100分）、部分依從（60~79 分）、不依從（＜60 分）。 總依從性=（完全依從例數(shù)+部分依從性例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 心理狀態(tài) 以SDS 評分量表、SAS 評分量表[7]為工具，評價患者抑郁、焦慮變化。SDS 評分、SAS 評分的標(biāo)準(zhǔn)差臨界值分別設(shè)為53 分、50 分，分值變化與心理狀況呈反比（分值越高，心理狀態(tài)越差）。

1.3.3 并發(fā)癥 主要包括低血壓、 血管通路感染、失衡綜合征。

1.3.4 生活質(zhì)量 以生活質(zhì)量綜合評定問卷(generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)[8]為工具，評價患者生活質(zhì)量。 該量表共4 個維度（軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)），涵蓋74 個條目，總分80~400 分，評分變化與生活質(zhì)量呈正比（分值越高，生活質(zhì)量越高）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理依從性對比

觀察組護(hù)理依從性較對照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理依從性對比[n（%）]Table 1 Comparison of nursing adherence between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者心理狀況對比

護(hù)理后，觀察組SDS 評分、SAS 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)對比[(±s),分]Table 2 Comparison of mental states between the two groups of patients [(±s),points]

表2 兩組患者心理狀態(tài)對比[(±s),分]Table 2 Comparison of mental states between the two groups of patients [(±s),points]

注：與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05

組別SAS 評分護(hù)理前 護(hù)理后SDS 評分護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值54.43±4.17 53.47±3.29 1.212 0.229(50.21±2.09)a(45.13±1.05)a 14.570<0.001 59.40±6.25 58.11±5.07 1.075 0.285(53.33±3.15)a(48.15±2.00)a 9.313<0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%， 較對照組17.77%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量對比

觀察組GQOLI-74 總評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s),分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients [(±s),points]

表4 兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s),分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients [(±s),points]

組別GQOLI-74 總評分對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值293.17±16.09 351.29±20.17 15.111<0.001

3 討論

糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎等疾病的發(fā)生，不僅損害患者腎功能，影響正常生活及工作，還會危及到生命安全[9-10]。 所以，采取何種治療方法已成為改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。 血液透析作為腎臟替代治療方式之一，可清除體內(nèi)的代謝廢物、過多的水分，以達(dá)到維持機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡目的[11-12]。 值得注意的是，血液透析患者因?qū)χ委熑狈φJ(rèn)知、擔(dān)憂治療效果及治療費(fèi)用高等影響而伴有不良心理狀態(tài)，產(chǎn)生負(fù)性情緒，加重精神壓力，降低治療效果[13-14]。 因此， 如何做好血液透析患者護(hù)理工作逐漸成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

冰山理論是指僅有極少部分行為及應(yīng)對方式是人們所能看到的，很難發(fā)現(xiàn)隱藏在更深層次的感受、期待等[15-16]?；诒嚼碚摰膫€性化護(hù)理，是指在個性化護(hù)理基礎(chǔ)上融入冰山理論，以強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理效果的過程[17]。多項(xiàng)研究指出，基于冰山理論的個性化護(hù)理較常規(guī)護(hù)理、個性化護(hù)理的效果更高[18-20]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理依從性為95.56%，較對照組80.00%高(P＜0.05)，與張影君等[21]提出的結(jié)果相符， 個性化護(hù)理組依從性93.3%較常規(guī)護(hù)理組66.7%高(P＜0.05)，充分證實(shí)了該研究的可靠性、真實(shí)性， 同時也體現(xiàn)出基于冰山理論的個性化護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更有助于提高患者護(hù)理依從性。 護(hù)理依從性指患者按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理的接受程度， 由于患者因多方面問題影響而導(dǎo)致護(hù)理依從性低下， 造成病情加重，甚至發(fā)生其他嚴(yán)重后果[21]。 所以，在治療過程中結(jié)合血液透析患者受教育程度、生長環(huán)境、個體身心健康需求等差異性， 同時進(jìn)一步挖掘患者90%的隱含需求，予以患者易于接受、有針對性的干預(yù)措施，幫助患者重新樹立人生觀、價值觀，勇敢面對疾病、未來生活；另外指導(dǎo)家屬、朋友給予患者更多的社會支持，進(jìn)而調(diào)動患者主觀能動性，增強(qiáng)自我效能感，積極配合治療[22-23]。結(jié)果顯示觀察組心理狀況方面 （SDS 評分、SAS 評分） 的評分較對照組低(P＜0.05)， 表示基于冰山理論的個性化護(hù)理對患者不良心理具有明顯的改善作用，效果較常規(guī)護(hù)理高，原因在于基于冰山理論的個性化護(hù)理可提高護(hù)理人員對工作的靈活性、察言觀色能力，根據(jù)患者不同需求及時采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，如行為及應(yīng)對方式，可明確患者存在的錯誤、不良行為及消極應(yīng)對方式，可指導(dǎo)制訂相應(yīng)的干預(yù)策略， 以避免不良行為對病情恢復(fù)的影響。感受：引導(dǎo)患者正確看待疾病及血液透析及透析中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 逐漸克服心理障礙問題，樂觀、積極地配合治療；觀點(diǎn)：一系列溝通技巧的運(yùn)用可保證與患者的溝通順利進(jìn)行的同時積極解決患者現(xiàn)存的主要問題，以糾正患者的非理性認(rèn)知，降低病恥感水平，進(jìn)而拉近彼此距離，建立良好護(hù)患溝通，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展；自我：可幫助患者認(rèn)識、認(rèn)清自我，使其獲得改變的能量和動力[24-26]。結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低(P＜0.05)， 表示基于冰山理論的個性化護(hù)理可確保血液透析治療患者護(hù)理安全， 減少低血壓、 血管通路感染、失衡綜合征等并發(fā)癥，原因在于基于冰山理論的個性化護(hù)理可使護(hù)理人員在工作中對患者表現(xiàn)出積極的關(guān)注、同情，通過挖掘患者的喜好及需求，進(jìn)行個體化交流，可取得理想的溝通效果，以改善患者自我管理能力，提高治療依從性，從而改善疾病相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)水平，促進(jìn)病情恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥[27]。結(jié)果顯示， 觀察組GQOLI-74 總評分較對照組高(P＜0.05)，說明基于冰山理論的個性化護(hù)理可將“我為患者提供服務(wù)”上升到“我滿足患者的需求服務(wù)”，進(jìn)而滿足不同患者的需要，使其樹立康復(fù)信念，配合治療，堅(jiān)持鍛煉，規(guī)范用藥，科學(xué)膳食，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

綜上所述， 基于冰山理論的個性化護(hù)理在血液透析患者中的效果顯著，對其護(hù)理依從性的提高、心理狀態(tài)的改善、并發(fā)癥的減少、生活質(zhì)量的提升起到至關(guān)重要作用。介于相關(guān)報(bào)道較少，今后仍需繼續(xù)探究基于冰山理論的個性化護(hù)理的作用效果， 以期豐富研究成果，為其他研究提供重要的數(shù)據(jù)支持，以及推動我國護(hù)理事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。