區(qū)域性門(mén)靜脈高壓癥致上消化道出血的臨床診治

廖國(guó)慶,何 方,廖 忠,吳先麟,張光全,何茂良,隋 凱

（成都市第六人民醫(yī)院普外科 610051）

區(qū)域性門(mén)靜脈高壓癥（regiona portal hypertension,RPH）也稱為左側(cè)門(mén)靜脈高壓癥,是肝外型門(mén)靜脈高壓癥的一種特殊類型。雖然臨床上不多見(jiàn),但可引起反復(fù)的上消化道出血,以及嚴(yán)重的上消化道大出血而危及生命。RPH被認(rèn)為是惟一能夠治愈的門(mén)靜脈高壓癥[1],因此對(duì)RPH診斷和治療具有重要的意義。本科近20年來(lái),共收治區(qū)域性門(mén)靜脈高壓癥所致上消化道出血患者21例,現(xiàn)將臨床診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為成都市第六人民醫(yī)院普外科確診的RPH致上消化道出血患者,共21例,時(shí)間從1989年7月至2009年7月。納入標(biāo)準(zhǔn)：上消化道出血患者、胃鏡示胃底靜脈曲張,肝功能正常,影像學(xué)無(wú)肝硬化,術(shù)中證實(shí)為 RPH。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能異常；（2）合并消化性潰瘍；（3）肝炎、肝硬化患者；（4）血吸蟲(chóng)病、瘧疾患者；（5）血液系統(tǒng)疾病患者。21例患者中男14例,女7例,年齡29～65歲,中位46.5歲,均以上消化道出血入院。血常規(guī)檢查均為中、重度貧血,脾亢三系減少15例,無(wú)脾亢三系減少6例。胃鏡檢查均只發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張,而無(wú)食道下端靜脈曲張。肝功能正?；蜉p度異常。超聲、CT檢查均發(fā)現(xiàn)脾臟腫大,但無(wú)肝硬化表現(xiàn)。其中既往有急性重癥胰腺炎并發(fā)胰腺體尾部假性囊腫病史6例（28.6%）,有反復(fù)的慢性胰腺炎病史10例（47.6%）,既往曾因胰腺體尾部炎性肉芽腫行胰腺體尾部切除術(shù)1例（4.8%）,胰腺體尾部癌2例（9.5%）,胰腺體尾部囊腺瘤1例（4.8%）,沒(méi)有與胰腺有關(guān)的病史、病因不清1例（4.8%）。

1.2 治療方法 本組21例患者均以上消化道出血入院,經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳后行手術(shù)治療。手術(shù)方式以脾切除術(shù)為主,輔以其他術(shù)式。其中：（1）7例慢性胰腺炎和1例既往因胰腺體尾部炎性肉芽腫患者行胰腺體尾部切除術(shù)和行單純脾切除術(shù)；（2）3例慢性胰腺炎和1例原因不明患者行脾切除術(shù)加賁門(mén)周圍血管斷流術(shù)；（3）3例胰腺體尾部良、惡性腫瘤患者行脾切除術(shù)加胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)；（4）6例既往有急性重癥胰腺炎伴胰腺體尾部假性囊腫行脾切除術(shù)加胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間100～350min,平均220min。術(shù)中平均出血量250mL。術(shù)后2例并發(fā)肺部感染,1例傷口脂肪液化。21例患者均痊愈出院,平均住院時(shí)間16d。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、兩年隨訪患者臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、胃鏡、腹部彩超或腹部CT,隨訪時(shí)間3個(gè)月至2年。

2 結(jié)果

術(shù)后患者消化道出血均停止。隨訪情況：（1）術(shù)后1個(gè)月隨訪到21例患者,21例患者無(wú)再出血,脾亢消失；其中11例患者血常規(guī)恢復(fù)正常,另有10例患者輕度貧血。（2）術(shù)后3個(gè)月隨訪到21例患者,21例患者均無(wú)再出血；其中18例患者血常規(guī)正常,3例輕度貧血；復(fù)查胃鏡,21例患者胃底靜脈曲張均消失；腹部彩超檢查,20例患者均未見(jiàn)明顯異常,1例胰腺體尾部癌患者發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大。（3）術(shù)后6個(gè)月隨訪到20例患者,1例還未滿術(shù)后6個(gè)月。復(fù)查血常規(guī),19例患者血常規(guī)基本正常,1例胰體尾部腺癌患者輕度貧血。（4）術(shù)后1年隨訪到18例患者,1例胰腺體尾部癌患者死亡,死亡原因?yàn)槟[瘤全身轉(zhuǎn)移,多器官功能衰竭；另有1例失訪；1例還未滿術(shù)后1年。隨訪到的18例患者均無(wú)再出血,血常規(guī)基本正常。復(fù)查腹部CT,17例患者無(wú)特殊異常,1例胰腺體尾部癌患者有腫瘤復(fù)發(fā)。（5）術(shù)后2年隨訪到11例患者,2例胰腺體尾部癌患者死亡；另有5例失訪；3例還未滿術(shù)后2年。隨訪到的11例患者,均無(wú)再出血,復(fù)查血常規(guī)基本正常,復(fù)查腹部彩超未見(jiàn)明顯異常；復(fù)查胃鏡,5例無(wú)胃底靜脈曲張；另有6例患者不愿復(fù)查胃鏡。

3 討論

RPH病因分析：（1）慢性胰腺炎是RPH主要原因之一[2]。可因反復(fù)的炎性刺激、炎癥性損傷、纖維增生、管壁增厚、管腔狹窄、血栓形成,致脾靜脈回流障礙。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,慢性胰腺炎時(shí)有24%～70%脾靜脈可發(fā)生部分或完全性阻塞,其中發(fā)生脾靜脈高壓和胃底靜脈曲張出血者約占10%～20%[3]。本組中有10例患者為慢性胰腺炎患者。（2）胰腺體尾部的假性囊腫也是導(dǎo)致脾靜脈阻塞的一個(gè)常見(jiàn)原因,有學(xué)者認(rèn)為幾乎所有的胰腺體尾部假性囊腫均合并脾靜脈栓塞,其中10%～20%可激發(fā)RPH和胃底靜脈出血,假性囊腫為急性胰腺炎最常見(jiàn)的局部并發(fā)癥,是由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致,多位于胰腺體尾部,大小有幾毫米至幾十厘米不等,可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀,由于脾靜脈與胰腺體尾部伴行而常會(huì)受壓。另?yè)?jù)報(bào)道,10%假性胰腺囊腫合并脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。由于脾動(dòng)脈和脾靜脈的伴行關(guān)系,常合并脾靜脈阻塞,如果脾動(dòng)脈瘤位于胰腺假性囊腫內(nèi),并發(fā)消化道大出血的可能性及危險(xiǎn)性更大,此時(shí)消化道出血的特征為間歇性大量出血[4]。本組中有6例為急性胰腺炎并發(fā)假性囊腫患者。（3）急性胰腺炎時(shí)胰周的炎性反應(yīng)可直接導(dǎo)致脾靜脈阻塞,而出現(xiàn)RPH。（4）胰體尾部腫瘤顯著多于頸體部和胰頭部,因此可認(rèn)為胰腺腫瘤的影響主要是對(duì)脾臟的壓迫,可能同時(shí)有侵蝕和癌栓[5]。本組有3例胰腺體尾部腫瘤患者。（5）胰腺手術(shù)史中,本組中1例患者因胰腺體尾部炎性肉芽腫行胰腺體尾部切除術(shù),可因腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)操作等原因?qū)е缕㈧o脈回流障礙。（6）本組有1例原因不明的患者,既往沒(méi)有與胰腺有關(guān)的病史,術(shù)中探查胰腺無(wú)增大、無(wú)包塊、質(zhì)地柔軟。肝臟無(wú)肝硬化表現(xiàn),只發(fā)現(xiàn)脾門(mén)區(qū)、脾胃韌帶、胃底有多發(fā)曲張靜脈。這例患者脾靜脈回流障礙原因不明。術(shù)后分析患者可能有脾靜脈解剖變異或脾靜脈血栓形成,導(dǎo)致脾靜脈回流障礙。

本組21例RPH致上消化道出血患者,經(jīng)脾切除術(shù)輔以其他術(shù)式治療后均取得滿意療效,術(shù)后隨訪無(wú)再出血發(fā)生,血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常,術(shù)后半年復(fù)查胃鏡胃底靜脈曲張消失。2例死亡患者系胰腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,全身多器官功能衰竭所致。

RPH引起的上消化道出血是一種特殊類型的上消化道出血疾病。而RPH多因胰腺疾病所致。通過(guò)病史、體征、輔助檢查等,如果發(fā)現(xiàn)既往有胰腺疾病,本次有上消化道出血、合并脾大,胃鏡檢查時(shí)有胃底靜脈曲張或兼有食管靜脈曲張（尤其是孤立的胃底靜脈曲張）,排除肝硬化、消化性潰瘍、胃癌、肝癌等疾病,均應(yīng)考慮RPH的可能。治療RPH致上消化道出血,單純脾切除或脾切除聯(lián)合賁門(mén)周圍血管斷流術(shù)均可取得滿意療效,術(shù)中應(yīng)同時(shí)依據(jù)患者病因加行胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)、胰腺體尾部切除術(shù)等。

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