一起違章作業(yè)造成的人身死亡事故

劉永強(qiáng)

(石河子天富農(nóng)電有限責(zé)任公司，新疆 石河子 832000)

2010-12-02，某供電營業(yè)所高壓班在加裝10kV線路配電變壓器防盜鎖工作中，由于工作人員違章作業(yè)、安全意識薄弱，發(fā)生了一起因變壓器帶電造成工作人員觸電墜落死亡事故。事故暴露出供電營業(yè)所部分工作人員安全意識薄弱，沒有樹立安全第一的思想，習(xí)慣性違章情況仍然嚴(yán)重。

1 事故經(jīng)過

2010-12-01，某供電營業(yè)所召開生產(chǎn)例會，營業(yè)所領(lǐng)導(dǎo)安排高壓班對配電變壓器開展加裝防盜鎖的工作。會后高壓班把此項(xiàng)工作安排給高壓班安全員蘭某負(fù)責(zé)實(shí)施。在沒有辦理工作票的情況下，高壓班安全員兼工作負(fù)責(zé)人蘭某帶領(lǐng)工作人員馬某、劉某到10kV三營線加裝了20多臺變壓器防盜鎖。

2010-12-02T10:45，工作負(fù)責(zé)人蘭某帶領(lǐng)高壓班成員馬某、劉某到10kV一營線和二營線對變壓器加裝防盜鎖，在仍然沒有辦理工作票的情況下，連續(xù)安裝2號河灌、15號井、26號井3臺變壓器的防盜鎖。

11：25，3人來到10kV一營線45號井分支線15號桿297號變壓器處加裝防盜鎖。下車后，工作組成員劉某從車上拿下梯子和防盜鎖，準(zhǔn)備材料和工具，并將梯子給馬某，將防盜鎖給蘭某；馬某搭上梯子登上變壓器臺架，劉某說已安裝了2個防盜鎖，太冷到車上暖和一下。蘭某看到此變壓器臺架B，C相保險均已斷開，因視角關(guān)系沒有看清A相保險(此時A相保險在閉合位置)，便誤以為全部停電。

11:30，馬某拆卸掉1個螺絲后，監(jiān)護(hù)人蘭某將防盜鎖拋給馬某。馬某安裝防盜鎖時，右手碰到變壓器高壓樁頭設(shè)備線夾，由于變壓器高壓側(cè)帶電，馬某被電擊后從3 m高的變壓器臺架上墜落至地，蘭某、劉某隨即對馬某進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救并與醫(yī)院聯(lián)系。

12:30，馬某經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

2 事故原因

(1) 工作班成員馬某嚴(yán)重違反國家電網(wǎng)公司《電力安全工作規(guī)程》(以下簡稱“《安規(guī)》”)2.3.11.5第1條的規(guī)定：工作班成員工作前應(yīng)“明確工作內(nèi)容、工作流程、安全措施、工作中危險點(diǎn)，并履行許可手續(xù)”。在工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人的一系列違章指揮下，馬某沒有一點(diǎn)自我保護(hù)意識。在沒有履行許可手續(xù)、沒弄清設(shè)備是否停電、沒有采取任何安全措施的情況下，馬某不系安全帶，貿(mào)然登上變壓器臺架造成觸電，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

(2) 工作負(fù)責(zé)人蘭某在接到工作任務(wù)后，違反《安規(guī)》7.1.1條的規(guī)定：“配電設(shè)備停電檢修時，應(yīng)使用電力線路第一種工作票”。蘭某沒有辦理工作票，屬無票作業(yè)。在工作過程中，蘭某又違反《安規(guī)》7.1.2條的規(guī)定：“在高壓配電室、箱式變電站、配電變壓器臺架上進(jìn)行工作，不論線路是否停電，應(yīng)先拉開低壓側(cè)刀閘，后拉開高壓側(cè)隔離開關(guān)(刀閘)或跌落式熔斷器(保險)。在停電的高、低壓引線上驗(yàn)電、接地”。在配電變壓器臺架上工作前，蘭某沒有將變壓器高壓側(cè)跌落保險拉開，也沒有對配電變壓器高、低壓引線驗(yàn)電、接地，就讓工作人員馬某登上變壓器進(jìn)行作業(yè)，以致馬某在帶電設(shè)備上工作而觸電，是此次事故發(fā)生的直接原因。

(3) 工作班成員劉某在工作現(xiàn)場違反《安規(guī)》2.3.11.5中第3條的規(guī)定：“相互關(guān)心工作安全，并監(jiān)督本規(guī)程的執(zhí)行和現(xiàn)場安全措施”。劉某對上述嚴(yán)重違章現(xiàn)象不質(zhì)疑、不糾正，聽之任之，沒有履行工作班成員的安全職責(zé)，是此次事故發(fā)生的重要原因。

(4) 供電營業(yè)所所長既是供電營業(yè)所領(lǐng)導(dǎo)，又是供電營業(yè)所工作票的簽發(fā)人。12月2日，在布置配電變壓器加裝防盜鎖的工作時，供電營業(yè)所所長違反了《安規(guī)》7.1.1條的規(guī)定，在給工作班布置工作任務(wù)時僅口頭交代了安全注意事項(xiàng)，沒有簽發(fā)配電變壓器加鎖的工作票，是此次事故發(fā)生的間接原因。

(5) 供電營業(yè)所副所長，主抓營業(yè)所的安全工作，對此次變壓器加裝防盜鎖工作沒有制訂安全組織措施和技術(shù)措施，沒有履行自己的安全職責(zé)，是此次事故發(fā)生的間接原因。

(6) 供電營業(yè)所高壓班班長，作為高壓班安全第一責(zé)任人，在供電營業(yè)所安排變壓器加裝防盜鎖的任務(wù)后，沒有制訂實(shí)施控制異常和未遂的防范措施，未按工作的性質(zhì)進(jìn)行預(yù)防性分析預(yù)測和工作危險點(diǎn)告知，沒有履行自己的安全職責(zé)，是此次事故發(fā)生的間接原因。

3 主要問題

(1) 這是一起由一系列習(xí)慣性違章造成的惡性人身觸電死亡事故。事故暴露出該供電營業(yè)所領(lǐng)導(dǎo)對安全生產(chǎn)的管理存在著嚴(yán)重的片面性，安全意識淡薄。供電營業(yè)所領(lǐng)導(dǎo)布置任務(wù)時錯誤地認(rèn)為變壓器加裝防盜鎖是個簡單的工作就可以不開工作票，是嚴(yán)重的違章指揮行為。工作班成員無票工作，在不采取任何安全措施的情況下盲目作業(yè)，反映出工作人員安全思想意識淡薄、缺乏責(zé)任心、作業(yè)草率，甚至連最基本、最簡單易行的操作和安全措施都不認(rèn)真執(zhí)行，嚴(yán)重違章作業(yè)，以至釀成惡果。

(2) 該供電營業(yè)所沒有認(rèn)真按農(nóng)電公司《關(guān)于開展“五反”、“五查”安全整頓活動》的要求開展活動。安全管理流于形式，寫在紙上，說在嘴上，沒有落實(shí)到實(shí)際工作中。

(3) 工作人員安全意識淡漠，習(xí)慣性違章嚴(yán)重，沒有嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》中的工作票制度、工作許可制度、工作監(jiān)護(hù)制度。

(4) 安全技術(shù)教育培訓(xùn)力度不夠，不認(rèn)真，沒有結(jié)合營業(yè)所實(shí)際?！栋惨?guī)》學(xué)習(xí)不精不透，沒有養(yǎng)成遵章守紀(jì)的良好習(xí)慣。

(5) 供電營業(yè)所雖然制訂了“兩票三制”專項(xiàng)整治與獎罰制度，但在實(shí)際工作中沒有檢查落實(shí)相關(guān)制度，無票工作、違章指揮、違章作業(yè)等違章行為時有發(fā)生。

4 防范措施

(1) 對于《安規(guī)》，要不折不扣、認(rèn)真地執(zhí)行，特別是保證安全的組織措施和技術(shù)措施。對執(zhí)行中存在的習(xí)慣性違章，必須堅(jiān)決糾正。

(2) 工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人和工作班成員必須做到：嚴(yán)格辦理工作票，沒有工作票堅(jiān)決拒絕工作，沒有安全措施絕不開工，安全措施和注意事項(xiàng)交待不清不絕開工，堅(jiān)決克服圖省事、怕麻煩以及習(xí)慣性違章的惡劣作風(fēng)。

(3) 工作班成員在工作中必須頭腦清醒，思想集中，嚴(yán)肅認(rèn)真地落實(shí)執(zhí)行保證安全的組織措施和技術(shù)措施，增強(qiáng)安全意識和自我防護(hù)能力，做到“不傷害自己，不傷害他人，不被他人所傷害”。

(4) 加強(qiáng)工作現(xiàn)場的安全管理及監(jiān)督。在全公司開展“兩票三制”專項(xiàng)整治活動，嚴(yán)格“兩票”考核。對“兩票”執(zhí)行過程進(jìn)行動態(tài)管理，及時糾正各種違章行為，杜絕無票工作、無票操作。

(5) 加強(qiáng)“五同時”的管理及規(guī)章制度的落實(shí)。應(yīng)狠抓安全制度的落實(shí)，要把安全工作落實(shí)到各項(xiàng)工作之中。各級安全責(zé)任人及安全管理人員要親臨生產(chǎn)現(xiàn)場，加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查與考核力度，杜絕習(xí)慣性違章行為的發(fā)生。

(6) 加強(qiáng)安全技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全思想意識，提高員工安全防范能力。

(7) 認(rèn)真總結(jié)此次事故的深刻教訓(xùn)，加大反習(xí)慣性違章力度，加強(qiáng)安全教育，提高農(nóng)電職工安全意識，杜絕此類事故再次發(fā)生。

5 結(jié)束語

電網(wǎng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，對供電公司自身和地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展起著舉足輕重的作用。只有通過認(rèn)真總結(jié)各類事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取相應(yīng)的防范措施，才能確保公司安全生產(chǎn)的良好局面，保證電網(wǎng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。