以頑固性高鉀血癥為首發(fā)表現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥1例報道及文獻復(fù)習(xí)

潘卉萱，程駿章，雷清鳳 姜 鴻，劉昌翠，嚴 莉

（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北荊州434000）

1 臨床資料

患者，男性，49歲。因 “腎癌術(shù)后3月余，血鉀高2周”入院?；颊哂谌朐呵?月因 “腎癌”曾行右側(cè)腎切除，術(shù)后發(fā)現(xiàn)肋骨骨轉(zhuǎn)移，行局部放療。于入院2周前，患者測電解質(zhì)示血鉀升高，予對癥治療，療效欠佳，遂住院治療。入院查體：T 36．2℃，P 82次／min，R 20次／min，BP 130／80mmHg。神清，皮膚、黏膜無明顯色素沉著。頸軟，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率82次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。入院后查電解質(zhì)：鉀(K）：6．00mmol／L，鈉(Na）：134．9mmol／L，氯(Cl）：104．6mmol／L，鈣(Ca）：2．41mmol／L，血清磷(P）：0．55mmol／L。血液分析：白細胞：6．3×109／L，紅細胞：3．70×1012／L，血紅蛋白：112．0g／L，血小板：343×109／L，中性粒細胞比率：79．3%，淋巴細胞比率：12．4%。腎功能：尿素氮(BUN）：16．33mmol／L，肌酐(Cr）：162．0μmol／L。肝功能：白蛋白(Alb）：32．3g／L，球蛋白(GLB）：40．2g／L，白球比：0．80，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT）：78U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST）：39U／L。尿常規(guī)及血氣分析正常。腹部CT示右腎切除術(shù)后，余臟器未見明顯異常。入院后予利尿等藥物降鉀治療，療效欠佳，血鉀逐漸升高，予血液透析治療后仍持續(xù)高鉀血癥，并逐漸出現(xiàn)低鈉血癥、貧血、發(fā)熱、精神萎靡、腹瀉、惡心、胸悶、頭暈、明顯乏力、納差等表現(xiàn)。復(fù)查血液分析：白細胞：4．70×109／L，紅細胞：2．41×1012／L，血紅蛋白：73．0g／L，血小板：335×109／L。電解質(zhì)：K：7．50mmol／L，Na：125．7mmol／L，Cl：95．2mmol／L，Ca：2．88mmol／L，P：0．95mmol／L。肝功能：Alb：27．5g／L，GLB：38．6g／L，白球比：0．71，ALT：53U／L，AST：38U／L。腎功能：BUN：13．58mmol／L，Cr：119．0μmol／L。查皮質(zhì)醇(8AM）：2．67μg／dl?？紤]腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，腎上腺皮質(zhì)危象。予 “氫化可的松”靜脈滴注后，精神、飲食好轉(zhuǎn)，血電解質(zhì)逐漸恢復(fù)正常，貧血較前好轉(zhuǎn)。

2 討 論

正常生理情況下，腎上腺皮質(zhì)激素的分泌受到下丘腦—垂體前葉—腎上腺軸神經(jīng)體液負反饋調(diào)節(jié)。當血液內(nèi)的腎上腺皮質(zhì)激素不足時，可反射性刺激下丘腦分泌促皮質(zhì)激素釋放因子，進而刺激垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，作用于腎上腺皮質(zhì)，使其分泌腎上腺皮質(zhì)激素，從而維持機體正常代謝功能。當各種因素原因使下丘腦、垂體前葉或(和）腎上腺功能障礙，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少時，即可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥按病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（adrenocortical hypofunction）又稱為艾迪生病(Addison病），是雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)的絕大部分功能（90%以上）被破壞所致；其病因多種多樣，如自身免疫性疾病、結(jié)核、腫瘤細胞浸潤、淀粉樣變、血管疾病、雙側(cè)腎上腺全切或次全切、先天性激素合成代謝酶缺乏等。以前的觀點認為，國內(nèi)以結(jié)核為主要病因，占60%～80%。國外報道以自身免疫性疾病為首要病因，且循環(huán)中的抗腎上腺抗體和／或其他器官特異性抗體陽性的人群被認為是Addison病的高風(fēng)險人群[1-2]。近年來，有研究表明原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病因中，結(jié)核所占的比例減少，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或治療后，特別是放療和化療后，對腎上腺皮質(zhì)破壞導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的比例逐年上升[3]。

繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于下丘腦-垂體病變引起促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH）不足所致[4]，可分為內(nèi)源性及外源性，前者病因主要包括有腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、血管病變等所致的下丘腦病，以及由于產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥熱、腫瘤、腦膜炎后遺癥等所致的垂體?。缓笳咧饕怯捎陂L期使用大劑量糖(鹽）皮質(zhì)激素突然停藥所致[5]。近年來，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的發(fā)病率逐年增高[6]。

腎上腺皮質(zhì)功能減退時，皮質(zhì)激素分泌常有不同程度的不足，從而引起輕重不同的代謝紊亂及各系統(tǒng)的功能失調(diào)。主要表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素不足或(和）鹽皮質(zhì)激素不足[7]。當患者糖皮質(zhì)激素分泌減少時，減弱了促黑素細胞激素及促腎上腺皮質(zhì)激素的負反饋抑制作用，引起促黑素細胞激素和促腎上腺皮質(zhì)激素過度分泌從而出現(xiàn)皮膚及粘膜色素沉著。同時，常伴有糖異生減弱，出現(xiàn)低血糖癥。皮質(zhì)醇不足時，胃蛋白酶及胃酸分泌減少，患者出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀；還可使骨髓造血功能減低，導(dǎo)致紅細胞、中性粒細胞、血小板減少；中樞神經(jīng)常處于抑郁狀態(tài)，患者可表現(xiàn)為精神不振、情感淡漠、易激惹、情緒低落等；累及肌肉時，導(dǎo)致肌無力，患者有明顯的疲勞感。而由于鹽皮質(zhì)激素的不足，患者出現(xiàn)腎小管重吸收鈉不足，尿鈉排泄過多，水及氯喪失，鉀、氫離子排泄減少，形成特征性失鈉失水，可伴有酸中毒。失鈉失水可導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，患者常出現(xiàn)頭昏、眼花、血壓下降，直立性低血壓或昏倒。

而當腎上腺皮質(zhì)出現(xiàn)急性出血、壞死，腎上腺雙側(cè)全切或一側(cè)全切、對側(cè)90%以上次全切后，或單側(cè)腫瘤切除而對側(cè)已萎縮治療不當，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者處于應(yīng)急狀態(tài)，以及長期糖(鹽）皮質(zhì)激素治療后驟然減量、停藥時，即可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(acute adrenocortical hypofunction），又稱為艾迪生危象(Addisonian crisis）或腎上腺危象。該病不同于僅糖皮質(zhì)激素缺乏的垂體危象，急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的激素缺乏大多為混合性，即糖皮質(zhì)激素和鹽激素兩者皆缺乏。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、煩燥、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭昏、嗑睡、昏迷、休克伴胸腹背痛、出血、微血管栓塞等癥狀。腎上腺危象一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即靜脈給予氫化可的松沖擊替代治療，若治療合理，24h內(nèi)癥狀可消失，反之，患者多在1～2d死亡。因此，腎上腺危象的診斷主要依據(jù)病史和上述的臨床表現(xiàn)，血皮質(zhì)醇水平降低不作為診斷危象的必要指標，更不要等待實驗室檢查結(jié)果才最后診斷。應(yīng)早期及時作出診斷，迅速治療，才能搶救患者的生命。可待病情平穩(wěn)后，再進一步探查腎上腺皮質(zhì)功能，測定相應(yīng)器官功能及激素水平。

本病患者以高鉀血癥為首發(fā)癥狀，開始考慮為惡性腫瘤及放療后導(dǎo)致大量細胞組織破壞，鉀離子大量釋放所致，但患者表現(xiàn)為難以糾正的頑固性高鉀血癥，并且逐漸出現(xiàn)乏力、納差、腹瀉、低鈉血癥、貧血、惡心、胸悶、頭暈、發(fā)熱、明顯乏力、精神萎靡，遂考慮是否存在器質(zhì)性疾病。患者存在高鉀、低鈉，但不伴有高氯血癥及酸中毒，不支持Ⅳ型腎小管酸中毒，綜合病史，考慮可能存在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腎上腺危象，查血皮質(zhì)醇支持診斷，予以 “氫化可的松”治療后，病情好轉(zhuǎn)，各種癥狀、體征及電解質(zhì)的異常很快消失，進一步證實診斷。

由此可見，由于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床癥狀復(fù)雜多變，其早期癥狀不典型，缺乏特異性。并且該病在臨床上較少見，醫(yī)生對該病認識不足，警惕性不高，導(dǎo)致該疾病的臨床誤診率高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分認識腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在接診病人時應(yīng)思路開闊，詳細詢問病史，仔細檢查，從而早期做出正確的診斷，及時治療，挽救患者生命，改善疾病預(yù)后。

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