急診超聲診斷輸尿管中下段結(jié)石的技巧

周素芬，尹家保，謝蕓竹（湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院 襄陽市第一人民醫(yī)院超聲科，湖北 襄陽441000）

在急診病人中，相當一部分即為輸尿管結(jié)石，以夜間急診最為多見，占急診病人的70%～80%，而中下段結(jié)石約占60%～70%，多以腰腹部疼痛而就診。超聲以簡便、快捷、準確的優(yōu)勢為首選檢查方法。但輸尿管中下段結(jié)石顯示較困難，再加上病人急診入院，絕大多數(shù)未充盈膀胱，故利尿法、清潔灌腸、口服蓖麻油等方法受到限制，檢測難度增加。筆者對我院2008年5月至2010年12月收治的134例急診輸尿管中下段結(jié)石患者進行B型超聲檢查分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組134例病例均來自我院2008年5月至2010年12月收治的夜間急診病人，以腰腹部劇烈絞痛就診者111例，占83%；以血尿就診者23例，占17%。年齡23～65歲，均經(jīng)靜脈腎盂造影、逆行輸尿管造影、X線、體外震波碎石證實為中下段結(jié)石。

1.2 儀器

GEloglq200型超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5MHz。

1.3 方法

對膀胱充盈者，先看患者有無腎盂積水，對有積水者從上至下尋找，對無腎盂積水者，從輸尿管膀胱出口處逆行尋找。對膀胱未充盈者，在髂血管區(qū)辨認輸尿管第二段生理狹窄區(qū)有無擴張，以確定追蹤方向，即狹窄部位重點尋找。追蹤時配以適當?shù)捏w位及探頭旋轉(zhuǎn)、滑行、加壓及其它輔助手法。

2 結(jié) 果

急診134例輸尿管中下段患者中，B型超聲檢出93例下段結(jié)石，占69%；檢出16例中段結(jié)石，占12%；未檢出25例，占19%，其中后經(jīng)復(fù)查檢出者6例。

3 討 論

輸尿管結(jié)石一般均由腎結(jié)石沿輸尿管下移而形成，下降過程中可因嵌頓引起輸尿管痙攣，產(chǎn)生腎絞痛，結(jié)石多嵌頓于腎盂輸尿管交界區(qū)、輸尿管跨越髂總動脈處和進入膀胱處[1-2]。輸尿管中下段結(jié)石時多表現(xiàn)為擴張的輸尿管突然中斷，在動脈和伴隨靜脈前方可顯示管狀結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部的強回聲團結(jié)石回聲[3]。故有腎盂積水者檢出率高，但輸尿管中下段結(jié)石因腸氣、肥胖等影響多不易探出，X片亦檢不出陰性結(jié)石。但結(jié)石的具體部位及大小，追蹤復(fù)查結(jié)石的位置、大小變化均對臨床治療方案有及其重要的意義，故應(yīng)盡力提高檢出率。

體會：①熟悉解剖結(jié)構(gòu)。為提高輸尿管結(jié)石的檢出率，必須熟悉掌握輸尿管的解剖走行特點[4]。中下段又稱盆段、壁間段。盆段沿盆腔側(cè)壁向下后外方走行，壁間段指斜行在膀胱壁內(nèi)的輸尿管[5]。②先看兩邊，再看中間。即先看有無腎積水，有則沿積水的腎盂向下滑行，顯示輸尿管腎盂連接部，再向下滑行直至受髂嵴影響為止。從上至下追蹤不到結(jié)石或無腎積水者應(yīng)逆行向上追蹤，可通過噴尿現(xiàn)象或觀察膀胱壁稍隆起處尋找輸尿管膀胱出口處，此處膀胱壁內(nèi)段的結(jié)石檢出率可達100%，膀胱充盈尿液量僅需10ml即可。無腎積水的輸尿管結(jié)石約占到40%，其中80%位于下段。若一頭一尾兩邊均探測不到，則看中間。先找到髂總動脈末端或髂外動脈，再找其前方的輸尿管橫斷面，旋轉(zhuǎn)60°找到輸尿管長軸即顯示為第二狹窄部。③體位：仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位均可。首選側(cè)臥位檢查，至輸尿管顯示困難時體位改為側(cè)臥位45°甚至仰臥位下腹部掃查。上述體位均顯示不佳時可嘗試俯臥位冠狀切面檢查。必要時腹下墊枕頭使腰部平坦。④探頭方向技巧：連續(xù)滑行掃查，不脫離腹壁，適當加壓，配合側(cè)臥位45°體位下顯示率會增加。從上延續(xù)追蹤至第一生理狹窄處后，可改變探頭方向，逆時針旋轉(zhuǎn)45°，探頭向后上方加壓，即可繼續(xù)顯示擴張的輸尿管向下探查至中下段，約在臍旁2cm沿縱斷方向向下走行。⑤于盆腔兩側(cè)先加壓而后減壓處理后立即檢查可觀察到結(jié)石的逆蠕動，也可適當提高中下段結(jié)石的檢出率。⑥抓緊急診腎絞痛發(fā)作的有利時機可提高檢出率。

上述檢查的一些小技巧可供基層醫(yī)生參考，隨著工作經(jīng)驗的積累及操作手法的熟練，輸尿管結(jié)石的檢出率一定可以提高，但仍然需要注意的是需與精囊腺結(jié)石及氣體的鑒別。

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[3]字秀梅 .腹部超聲診斷輸尿管中下段結(jié)石的操作體會 [J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（27）：128.

[4]曹海根，王金銳 .實用腹部超聲診斷學 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：519.

[5]姜玉新，王志剛 .醫(yī)學超聲影像學 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：228.