脛腓骨開放性骨折早期固定方法的選擇及療效觀察

(松滋市八寶鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨科，湖北 松滋434203）

我科收治脛腓骨開放性骨折45例，均采用各種方法早期固定骨折，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組共45例，男32例女13例。年齡11～62歲，平均38歲。按Gustilo分類：Ⅰ型12例，ⅢA型18例，ⅢB型15例。傷后就診時間為1～8h，平均3．5h。

1．2 治療方法

合并有休克及危及生命的重要臟器損傷者，急診予以相應處理。病情穩(wěn)定后即在連硬外麻醉下充分清創(chuàng)，用雙氧水、生理鹽水、稀碘伏沖洗創(chuàng)面。清除嚴重污染及壞死組織，注意保護骨折部位血供。皮膚缺如或骨質(zhì)外露根據(jù)病情采用開放換藥、一期或二期皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮等方法修復。根據(jù)骨折的部位、類型、粉碎程度、皮膚條件選擇不同的固定方法。其中，外固定架固定20例；脛骨骨折部以簡單螺釘、克氏針或鋼絲固定，腓骨骨折部酌情以鋼板固定，再輔以石膏外固定9例；脛骨骨折鋼板固定5例；脛骨交鎖釘固定11例。其中5例骨質(zhì)缺損者一期給予自體髂骨植骨。骨折對位均經(jīng)C臂X線機確定。術后常規(guī)行負壓引流24～48h，抗感染治療7～10d。

1．3 結果

本組45例均獲得6～20個月隨訪，平均11個月，骨折均全部愈合。皮膚經(jīng)早期及二期處理后均成活，無組織缺損及骨外露。按Johner-Wruhs評分標準[1]：優(yōu)29例，良13例，差3例，優(yōu)良率93．3%。

2 討 論

對脛腓骨開放性骨折而言，其局部皮膚及骨折部血循不良，若骨折部位固定不穩(wěn)定，則形成骨折不愈合和皮膚缺損，給治療帶來很多問題。在創(chuàng)傷早期，對骨折合理有效的固定是影響此病治療效果的很重要的一個方面。

2．1 創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)

創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)是預防感染的最主要步驟，也為骨折的固定和治療打了良好的基礎。在清創(chuàng)過程中應去除挫傷壞死的皮膚、筋膜、肌肉和肌健，不能姑息，這些壞死組織的存留是導致感染的重要原因。必要時可在48～72h內(nèi)反復多次清創(chuàng)，以得到一個盡量干凈的創(chuàng)面[2]。如軟組織損傷輕，污染不重，應力爭一期關閉傷口，如Ⅰ型和部分Ⅱ型開放骨折。軟組織損傷嚴重的Ⅲ型和部分Ⅱ型骨折，不必強求一期閉合傷口，延期閉合傷口更有利于對軟組織損傷程度的估計，從而進行更有效的處理。

2．2 骨折的固定

清創(chuàng)后即進行骨折的固定。骨折的固定同時也穩(wěn)定了軟組織，有效的內(nèi)外固定可使骨折準確對位，保持穩(wěn)定，減少周圍軟組織繼發(fā)損傷，減少感染，便于護理及肢體功能恢復[3]。但采用何種方式進行骨折的固定，要根據(jù)骨折的部位、皮膚條件、粉碎程度靈活掌握，不拘泥于一種方式。我們對45例患者分別采用了如下幾種方式進行固定：①單臂或半環(huán)式外固定架固定脛骨骨折20例。此類骨折多為GustiloⅡ型或GustiloⅢ型脛骨中下段的粉碎性骨折，皮膚條件差，無法早期閉合傷口，污染較嚴重，術后有可能發(fā)生感染或皮膚壞死者。采用外固定架既可使骨折保持良好的復位，達到生物學固定的作用，又不加重軟組織損傷，對局部干擾少，還可防止感染蔓延，也有利于創(chuàng)面的觀察和二期處理。不會產(chǎn)生因為采用鋼板早期固定骨折后導致骨和鋼板外露，創(chuàng)面感染和經(jīng)久不愈的不良后果。在手術中骨折局部也可根據(jù)情況加用單純鋼絲或螺釘固定。手術后還可根據(jù)X線的表現(xiàn)，對骨折的對位、對線及加壓隨時進行調(diào)整。多數(shù)學者認為外固定架是Ⅲ型開放性骨折病人的首選治療措施。但長期的外固定架固定易發(fā)生針道感染、針松動、骨折延遲愈合、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3]。故術后要經(jīng)常進行針孔的清潔換藥，預防針道感染。注意檢查外固定架的穩(wěn)定性，及時調(diào)整松緊度，防止固定針松動后骨折移位[4]。②脛骨骨折部以螺釘或鋼絲行簡單固定，腓骨骨折部以鋼板固定9例。此類骨折多為GustiloⅡ型或GustiloⅢ型中脛骨下端近關節(jié)或波及關節(jié)部位的粉碎性骨折。此部位的開放性骨折其皮膚創(chuàng)傷多在前內(nèi)側，而腓側皮膚多損傷較小或無損傷。過于粉碎的脛骨骨折部無法用外固定架或鋼板固定。我們采用切開復位，并以合適的鋼板固定腓骨骨折部，再以鋼絲或螺釘簡單固定脛骨骨折，術后以石膏托固定患肢。此方法對軟組織的干擾也很少，不加重局部的損傷。腓骨骨折固定后，完整的腓骨像一個內(nèi)置的撐開器，能維持小腿的正常力線及長度，建立外側柱的完整與穩(wěn)定，同樣也達到了穩(wěn)定脛骨，糾正旋轉(zhuǎn)的作用。特別是對于腓骨遠端骨折，解剖復位內(nèi)固定有利于保持踝關節(jié)正常的生物力學環(huán)境，恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定性[5]。骨折穩(wěn)定后，軟組織創(chuàng)傷的處理則會方便、簡單。③脛骨骨折部以鋼板內(nèi)固定5例。此類骨折多為GustiloⅠ型及少部分GustiloⅡ型脛骨下段開放性骨折，污染輕，且皮膚損傷較輕，無嚴重的皮膚缺損及脫套，估計術后能一期封閉創(chuàng)面者。鋼板根據(jù)皮膚損傷情況可酌情選擇脛骨下端內(nèi)側或外側解剖鋼板。我們認為選擇鋼板內(nèi)固定時要嚴格掌握適應證，尤其是皮膚損傷情況，因為鋼板固定術軟組織剝離廣泛，會進一步破壞局部血運，影響骨折和皮膚愈合，加重局部軟組織的損傷，增加感染機會[6]，可導致術后鋼板外露，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。本組病例中，3例功能恢復差者就有2例是采用鋼板固定治療。在對開放性骨折的治療中，我們盡量避免應用鋼板固定。④脛骨交鎖釘固定11例。有報道開放性脛骨骨折使用擴髓交鎖釘固定，感染率高達24%[6]。但在本組病例中，我們對11例GustiloⅢ型皮膚損傷及污染相對較輕的脛骨中段、中下段骨折采用了非擴髓交鎖釘固定術，效果較好。術后未發(fā)現(xiàn)嚴重感染者，僅有2例較表淺的傷口感染。應用本法骨折端固定穩(wěn)定，利于皮膚創(chuàng)面的早期和二期處理，肢體可行早期功能鍛煉，踝膝關節(jié)功能恢復良好。但無法應用于近關節(jié)部位的骨折，且在皮膚損傷和污染較重時需慎用，尤其的擴髓型交鎖釘，以免造成嚴重的深部感染。我們認為，在處理開放性骨折時，必需做到徹底清創(chuàng)，嚴格執(zhí)行無菌操作，掌握熟練的插釘技術都是預防術后感染的關鍵所在。

對脛腓骨開放性骨折的早期合理固定是治療過程中的一個關鍵所在。但選用何種固定方法則要根據(jù)病情具體問題具體分析，不能生搬硬套。其中，正確評估軟組織損傷(致傷力量、損傷類型、腫脹及污染程度等）和骨折情況(骨折部位、類型、粉碎程度等）就顯得尤為重要。

[1]Johner R，Wruhs O．Chassification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid intemal fixation [J]．Clion Orthop，1983，178：7．

[2]曾炳芳，張長青．創(chuàng)傷骨科新進展 [M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：764-765．

[3]方智敏，占蓓蕾，程華煜，等．開放性脛腓骨骨折早期處理中相關問題的研究 [J]．骨與關節(jié)損傷雜志，2003，18（3）：207-208．

[4]汪國平，陳進，吳衛(wèi)高，等．組合半環(huán)式三維外固定器治療復雜脛腓骨骨折 [J]．臨床骨科雜志，2004，7（1）：79-81．

[5]龔偉華，孫月華，朱振安，等．分期微創(chuàng)治療脛腓骨開放性骨折 [J]．臨床骨科雜志，2005，8（1）：12-13．

[6]周雪明，卓新明．單側多功能外固定支架結合有限內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折 [J]．骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19（5）：309-311．