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    從“從胃治咽” 再論張仲景之梅核氣

    2011-03-31 13:24:54
    長春中醫(yī)藥大學學報 2011年6期
    關鍵詞:梅核氣咽部咽喉

    堵 吉

    (南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210046)

    梅核氣,其病名始見于《赤水玄珠》卷三:“生生子曰:梅核氣者,喉中介介如梗狀,又曰痰結塊在喉間,吐之不出,咽之不下是也?!彪m然患者自覺咽中似有異物梗阻,但無吞咽受阻。因張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》中指出:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之?!焙笕硕嘧谄浞?。筆者初涉臨床,每遇此證亦喜用半夏厚樸湯治療,但有時療效并不理想,翻閱古書,掩卷深思,發(fā)現《赤水玄珠》雖首提梅核氣之病名,但未給出治法,仲景對該病之癥狀予以“炙臠”二字之精辟描述后即給出湯證,卻未闡述其病機。后世對梅核氣病的病機認識多為七情郁結,痰凝氣滯,上逆于咽喉之間,半夏厚樸湯全方雖未見一味疏肝達郁之藥,但用半夏、厚樸、生姜之辛以散結,之苦以降逆;配以茯苓利飲化痰;蘇葉芳香行氣,氣順痰消,則肝郁自除。這種理解在中醫(yī)理論上無可厚非,但很難解釋臨床上有咽中異物感,卻無肝郁,服半夏厚樸湯后收效絕佳的病患。

    咽喉為胃系之口,與食道、胃相通,經絡相連共同完成水谷之攝入及營養(yǎng)全身的作用[1]。胃與咽的生理關系,歷代醫(yī)籍均有記載,《素問·太陰陽明論篇》曰:“地氣通于嗌。”嗌即咽和食道。《醫(yī)貫》云:“咽系柔腔,下接胃本,為飲食之路?!薄镀諠健ぞ矶ぱ屎黹T》則曰:“夫咽喉者,生于咽喉之氣也……主通氣水谷,胃氣道路,故為胃之系?!薄吨T病源候論》載:“咽喉者,脾胃之候也”。這些無不說明,胃為咽之根本,咽為胃之苗竅。從經絡走向上看,足陽明胃經,上齒中,出挾口環(huán)唇,循下頜角前,沿咽喉如缺盆。從解剖學上看,咽部是迷走神經、舌咽神經、副神經、三叉神經、頸交感神經的神經末梢分布之處,故內臟疾病,諸如慢性胃炎、胃酸減少,可通過神經反射,引起咽部不適。此外,交感神經的興奮或抑制會使口腔內腺體分泌發(fā)生紊亂,也可引發(fā)咽部的不適感。

    胃與咽的相關性對臨床實踐的指導意義也引起了有關學者的關注。李道本等[2]發(fā)現咽部(或胸骨后)梗阻感患者的胃鏡表現,大部分與某些消化道疾病有關,最常見的疾病是慢性食道炎、慢性胃炎和消化性潰瘍,據不完全統計占2/3左右,筆者將這一現象稱為“胃咽相關癥”。該“癥”的形成機理還不明確,可能是胃黏膜受炎性刺激或胃酸過多,反流侵及食道下段;或膽汁反流入胃,刺激了該部黏膜,其沖動通過迷走神經傳感于咽部(或胸骨后)所致。認為其治療不能千篇一律以“梅核氣”論治,一定要結合消化系疾病來用藥。金保方等[3]對156例梅核氣患者做GI檢查,重點觀察胃黏膜改變情況、胃蠕動、胃排空、胃潴留液的多少等方面,發(fā)現梅核氣各證型與上消化道的異常改變有一定的聯系,梅核氣患者90%以上均可見到胃的炎性改變。與現代醫(yī)學認為,慢性咽炎的發(fā)生是胃部炎癥通過神經或經絡的反射機制相吻合。從而提出“治咽從胃、治咽與治胃相結合”的觀點。

    筆者認為,后世對梅核氣的理解與仲景之半夏厚樸湯證是有出入的。張仲景所要記錄的其實只是一個胃部病變遷延及咽的案例,用半夏厚樸湯化痰順氣,“從胃治咽”。后世執(zhí)拗于“婦人”二字,曲解為肝郁情志不遂所致的癔癥。這種解釋之所以能世代相傳,為大家所接受,筆者認為原因有4:1)中醫(yī)婦科[4]對女性發(fā)病特點概括確實有“血少氣多”之說,這是由經、孕、產、乳包括帶下的生理特點所決定的。2)在數千年的封建社會中,女性處于附庸地位,政治經濟權利沒有保障,容易情緒壓抑而發(fā)展為郁證[5];此外,封建社會女性受教育程度普遍偏低,使得其對不良情緒的排解和宣散能力不強,容易發(fā)生情志疾患。3)由于醫(yī)學檢驗技術發(fā)展的限制,歷代醫(yī)家對梅核氣的體格檢查僅限于觀察咽部有無器質性病變,缺少諸如胃鏡、鋇餐等檢查手段,所以難以發(fā)現梅核氣與胃部疾病的關系。4)情志不遂所引起的神經官能癥的確也可以出現咽部異物感,但它只屬于梅核氣的一種證型[5],即肝郁氣滯證,治以疏肝解郁,確實有效,但與張仲景之半夏厚樸湯證不同,蓋不可混為一談。

    綜上所述,筆者認為將梅核氣歸為“郁證”的做法是片面的。將半夏厚樸湯作為治療梅核氣的通用方,不但沒有貫徹中醫(yī)學辨病與辨證相結合的診斷思維,更未能真正理解仲景“從胃治咽”思想的奧妙所在。

    病案舉例:葉某,女,27歲,“TESA+ICSI+備供精”助孕方案治療前,2008年12月31日初診。自覺咽中如有異物感已1月,行消化道鋇餐檢查示慢性胃炎。癥見胃脘不適,泛酸,大便日2~3行,質地正常,無口干,無乳脹,舌紅苔薄白,脈弦。證屬痰凝氣滯,胃失和降。方選半夏厚樸湯合香砂六君子湯出入。厚樸10 g,茯苓10 g,紫蘇葉10 g,砂仁(后入)3 g,煨木香10 g,煅瓦楞子(先煎)20 g,廣陳皮10 g,生薏苡仁20 g,炙雞內金10 g。服21劑。

    2診:服半夏厚樸湯合香砂六君子湯后,咽部及胃脘部癥狀均見明顯好轉,大便仍日2~3行,但質地正常。近期又見感冒、咳嗽、咯痰,無頭痛,發(fā)熱短暫。舌紅苔白微膩,脈弦滑。原方加五味子10 g,貝母10 g。服21劑,證情好轉。又服7劑,癥狀消失。隨訪至今未復發(fā)。

    按:考慮到本例患者夫婦即將行“TESA+ICSI+備供精”方案,男方為嚴重少弱精患者,故女方內膜條件對胚胎移植的成功率起著十分關鍵的作用。中藥現代生殖毒理學研究[6]顯示,半夏能影響卵巢黃體功能,使血源性孕酮水平下降導致蛻膜變化,胚胎失去蛻膜的支持而流產。故本案例舍棄雖能降逆化痰半夏,此舉充分體現了中醫(yī)學辨病與辨證相結合,三因制宜的思想。

    [1]周勤.梅核氣從胃論治體會[J].甘肅中醫(yī),2002,15(1):41.

    [2]李道本,陳澤民,翁行善.“胃咽相關現象”及其證治體會[J].中醫(yī)雜志,1995,36(1):287.

    [3]金保方,沈毅強.梅核氣不同證型與GI征象關系探討[J].江蘇中醫(yī),2001,22(5):14.

    [4]夏桂成.清熱八法在婦科臨床的應用[J].南京中醫(yī)學院學報,1986(2):25.

    [5]陳捷.對中國古代兩性地位的思考[J].重慶科技學院學報(社會科學版),2006(2):66.

    [6]張淑真,崔秀君.中草藥抗生育研究進展[J].吉林中醫(yī)藥,1995,25(1):41.

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