高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的研究

苗 磊 (菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校外科學(xué)教研室,山東菏澤274000)

高血壓腦出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)具有發(fā)病率、致殘率、病死率高的特點(diǎn)[1]。發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率為35%～52%,其中半數(shù)在48h內(nèi)死亡,6個(gè)月后僅有60%的患者能生活自理。故控制降低患者血壓,防止繼續(xù)出血并選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)減輕患者病死率,降低發(fā)病后所引起呼吸、泌尿和消化系統(tǒng)并發(fā)癥,提高病人生活質(zhì)量一直是神經(jīng)內(nèi)外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著衛(wèi)生條件的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)外科的手術(shù)水平和手術(shù)器械也有了突飛猛進(jìn)的改進(jìn)。由于血腫占位效應(yīng)及其后引起的病理機(jī)制嚴(yán)重?fù)p傷周圍神經(jīng)組織,因此絕大多數(shù)高血壓腦出血患者采取了手術(shù)治療。但高血壓腦出血患者選擇什么樣的手術(shù)時(shí)機(jī)爭(zhēng)議還是很多,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)預(yù)后非常重要。作者回顧分析我院2006年6月至2010年10月,手術(shù)治療216例高血壓腦出血患者不同治療時(shí)間的病例,并做療效比較分析,提出高血壓性腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的建議,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組高血壓腦出血患者216例,其中男179例,女37例。年齡39～87歲,平均59歲。術(shù)前血壓160～220/90～140mmHg?；颊呔懈哐獕翰∈?合并慢支炎、肺氣腫30例,糖尿病15例,消化道疾病16例,腦梗死2例,冠心病6例,腎功能不全1例。血腫量均經(jīng)CT證實(shí)超過(guò)手術(shù)指征。術(shù)前有腦疝者22例。血腫量根據(jù)多田公式T=(π/6L)×長(zhǎng)徑×短頸×層數(shù)計(jì)算,血腫量幕上30～60ml 72例,～90ml 84例,～140ml 36例,幕下出血10～30ml 14例。出血部位:丘腦113例,小腦21例,腦葉內(nèi)8例,腦干1例,其他5例。破入腦室者68例。按發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為4組:0～6h(Ⅰ)組89例,～12h(Ⅱ)組48例,～24h(Ⅲ)組36例,＞24h(Ⅳ)組43例。

1.2 治療方法

所有患者均行血腫清除術(shù),在直視下清除腦內(nèi)血腫,血腫腔內(nèi)置留外引流管,術(shù)中配有冷光源系統(tǒng),術(shù)后血腫腔放置橡膠引流管引流和降血壓。脫水,止血,營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。記錄手術(shù)后GCS評(píng)分,神經(jīng)系統(tǒng)體征,術(shù)后CT結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

近期 (術(shù)后1個(gè)月)療效評(píng)價(jià)采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 (Glassgow outcome scale,GCS):1分為死亡,2分為植物狀態(tài),3分為嚴(yán)重殘疾,4分為中度殘疾,5分為恢復(fù)良好。遠(yuǎn)期 (術(shù)后3個(gè)月以上)療效評(píng)價(jià)采用Barthel指數(shù)量表,Barthel指數(shù)滿分為100分,評(píng)分60分基本完成 (優(yōu)),60～41分需要幫助 (良),40～20分要較多幫助 (中),20分完全需要幫助 (差)。統(tǒng)計(jì)主要并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

定性資料均衡性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn),采用cmhX法進(jìn)行有序定性資料的均衡性檢驗(yàn),不同處理方法療效的優(yōu)劣比較應(yīng)用軼和檢驗(yàn)。預(yù)后相關(guān)因素分析 (多因素分析)應(yīng)用逐步回歸法擬合累計(jì)logistic模型。統(tǒng)計(jì)軟件采用SAS6.12和SPSS1.0統(tǒng)計(jì)軟件包。

2 結(jié) 果

發(fā)生術(shù)后再出血者男42例 ,女22例 。其中Ⅰ組術(shù)后再出血33例,Ⅱ組術(shù)后再出血23例,Ⅲ組術(shù)后再出血6例,Ⅳ組術(shù)后再出血2例。提示從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＞12h,術(shù)后再出血幾率明顯下降。

3 討 論

近年來(lái)高血壓腦出血的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),影響腦出血手術(shù)效果與患者年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、血腫大小、血腫類型這些因素有關(guān)。隨著高血壓性腦出血的發(fā)生發(fā)展,病理生理機(jī)制的研究進(jìn)一步深入,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也由經(jīng)驗(yàn)積累上升為理論研究。CT應(yīng)用以前,普遍認(rèn)為腦動(dòng)脈破裂后僅存在短暫的活動(dòng)性出血,時(shí)間20～30min,入院后患者加重是由于腦水腫、腦積水和全身因素所致。近年來(lái),由于臨床觀察和血管造影以及CT的臨床應(yīng)用普遍增加,人們才慢慢改變了這一看法[2]。Brott[3]等人先后2次對(duì)頭顱CT血腫體積進(jìn)行比較,血腫體積較前增大超過(guò)33%為血腫擴(kuò)大。血腫擴(kuò)大的時(shí)間多位于24h之內(nèi),尤其是6h內(nèi)。Zazulia等對(duì)76例高血壓腦出血患者進(jìn)行CT隨診,認(rèn)為早期階段病情惡化導(dǎo)致出血主要由血腫擴(kuò)大引起,既繼續(xù)出血引起,而48h后則是由腦水腫、腦部積液所致。因此病人在入院后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,警惕血腫擴(kuò)大的發(fā)生,及時(shí)的復(fù)查顱腦CT采取相應(yīng)的搶救措施,最大限度的降低病人的死亡率、致殘率,提高病人的生活質(zhì)量。我國(guó)HICH患者病死率和致殘率居各類卒中首位,存活者＞30%,遺留有嚴(yán)重偏癱、失語(yǔ)等后遺癥。能否及時(shí)清除腦內(nèi)血腫,減少或解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫和破壞,使繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧減輕,增高的顱內(nèi)壓降低,是降低死亡率,提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵[4-5]。

由于出血后繼發(fā)損傷復(fù)雜,有血腫占位效應(yīng),局部血流降低,凝血酶及血紅蛋白的毒性作用,酸中毒,炎性及免疫反應(yīng)機(jī)制等,這些機(jī)制有些是啟動(dòng)環(huán)節(jié),有些是演變過(guò)程[6]。HICH大量出血不僅會(huì)導(dǎo)致腦組織急劇性的膨脹引起腦疝,也會(huì)因?qū)植课⒀茉斐蓹C(jī)械性的壓迫引起缺血性痙攣、梗阻、壞死甚至喪失神經(jīng)功能。因腦組織移位丘腦下部改變以及丘腦上部腦干損傷,繼發(fā)性的引起病灶周圍的血液循環(huán)障礙及組織水腫,引起顱內(nèi)壓持續(xù)增高和血流量明顯的減少。病情進(jìn)一步發(fā)展嚴(yán)重惡化亦會(huì)引起心、腎、呼吸氣管及消化道等嚴(yán)重并發(fā)癥,可能給患者造成永久性殘疾或死亡。手術(shù)治療可以盡早解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫,清除血腫,降低顱內(nèi)壓力,緩解繼發(fā)性損傷,使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性。腦內(nèi)血腫除血腫本身對(duì)腦組織的壓迫損害外,血腫形成后周圍腦組織缺血程度與血腫塊密切相關(guān),局部腦組織受血腫擠壓造成的微循環(huán)障礙是造成缺血的主要原因。必須要在發(fā)病后盡快手術(shù),但超早期手術(shù)不利于止血,早期血腫壓迫有利于破裂的血管止血,手術(shù)時(shí)雖可尋找出血點(diǎn)進(jìn)行止血,但術(shù)中操作也可能形成新的出血點(diǎn),術(shù)后還會(huì)發(fā)生再出血癥狀,止血困難,易復(fù)發(fā)出血。由于再出血是導(dǎo)致術(shù)后死亡或者嚴(yán)重致殘的主要并發(fā)癥,故而不主張超早期手術(shù)。因此對(duì)于病情緊急,出血量大或者出現(xiàn)腦疝者,可在床旁行錐顱抽取血液降低顱壓,緩解腦疝,并積極給予控制血壓、通暢氣道等治療,使病情穩(wěn)定,發(fā)病后12h再行血腫清除。

因此,高血壓腦出血患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在發(fā)病后6～24h之間進(jìn)行,其手術(shù)療效較好,術(shù)后顱腦內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)以及出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生幾率較低,是最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

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