非返性喉返神經(jīng)1例

馬友龍，祁海艷，丁雙劍

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

非返性喉返神經(jīng)1例

馬友龍，祁海艷，丁雙劍

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

喉返神經(jīng)；變異；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

喉返神經(jīng)很少變異，約0.2%-0.4%喉返神經(jīng)不返，從迷走神經(jīng)頸干分出，直接于甲狀軟骨平面接近甲狀腺上血管處進(jìn)入喉部，或繞過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈上行入喉，在甲狀腺手術(shù)中極易損傷，導(dǎo)致患者聲音嘶啞。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者女，42歲，主因發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物3個(gè)月入院。甲狀腺彩超示甲狀腺右葉囊性腫塊，約2.5cm×2.0cm×2.0cm大小，甲狀腺功能正常，入院診斷為“右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”。術(shù)前胸片及腹部B超檢查無(wú)異常。頸叢麻醉下行甲狀腺右葉次全切除術(shù)，術(shù)中探查右側(cè)喉返神經(jīng)，于右側(cè)氣管食管溝處未能解剖出喉返神經(jīng)，處理甲狀腺中靜脈后將腺體內(nèi)翻，可見(jiàn)一神經(jīng)自頸鞘發(fā)出，橫行至甲狀腺后方。沿該神經(jīng)仔細(xì)解剖，發(fā)現(xiàn)該神經(jīng)近端起自迷走神經(jīng)干，橫行向內(nèi)至甲狀軟骨下角下方0.5cm處入喉，明確為非返性喉返神經(jīng)。術(shù)后無(wú)聲音嘶啞。

2 討論

非返性喉返神經(jīng)(non-reeurrent laryngeal nerVe,NRLN)，部分學(xué)者稱為非返性喉下神經(jīng)(nonrecurrentinferior laryngeal nerve，NRILN)，是指支配聲帶運(yùn)動(dòng)的喉神經(jīng)直接發(fā)自頸鞘后方的迷走神經(jīng)，在甲狀腺外側(cè)橫行，直接入喉或繞甲狀腺下動(dòng)脈入喉，區(qū)別于右側(cè)喉返神經(jīng)繞右鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)繞主動(dòng)脈弓沿氣管食管溝上行入喉[1]。NRLN的發(fā)生率較低，右側(cè)發(fā)生率約為0.32%-0.63%，左側(cè)發(fā)生率少于0.07%[2-3］。迄今臨床累積報(bào)道不足100例，由于該神經(jīng)功能的重要性，應(yīng)引起外科醫(yī)生重視。

NRLN損傷多系臨床醫(yī)師對(duì)該神經(jīng)的發(fā)生及走向認(rèn)識(shí)不夠所致，應(yīng)注意：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀病人的頸、胸部X線和CT片，了解是否存在動(dòng)脈發(fā)育的畸形，如有右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈變異，懷疑NRLN者，術(shù)中應(yīng)提高警惕。②術(shù)前出現(xiàn)聲音嘶啞，在排除聲帶本身病變，且臨床傾向甲狀腺良性腫瘤情況下，應(yīng)考慮非返性喉返神經(jīng)的可能。③甲狀腺手術(shù)是否顯露喉返神經(jīng)一直是存在爭(zhēng)論，筆者認(rèn)為，在甲狀腺全切術(shù)中應(yīng)常規(guī)解離，一是可避免由于神經(jīng)變異造成的副損傷，二是保證腺體切除的徹底性。④解剖并保護(hù)NRLN有一定的技巧，首先要熟悉神經(jīng)的正常解剖關(guān)系和常見(jiàn)異常情況，一般情況下采取以峽部向氣管食管溝的路徑為標(biāo)志；先切斷甲狀腺峽部，將側(cè)葉向前外方翻轉(zhuǎn)，暴露峽部平面的氣管食管溝，然后貼近此溝尋找神經(jīng)。如以上情況不能找到，則以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志；喉返神經(jīng)在跨過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈之前，位于血管鞘、氣管和甲狀腺下動(dòng)脈三者之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，這時(shí)應(yīng)提高警惕，不要輕易切斷接近下極的組織結(jié)構(gòu)，認(rèn)識(shí)到有NRLN繞甲狀腺下動(dòng)脈的可能與正常喉返神經(jīng)位于下動(dòng)脈周圍的可能。如兩種情況都不能解剖出喉返神經(jīng)或發(fā)現(xiàn)非返神經(jīng)，則以甲狀腺軟骨下角為標(biāo)志尋找：喉返神經(jīng)在甲狀腺軟骨下角下方約0.5cm入喉，位于甲狀舌骨韌帶(又稱Berry韌帶)的背外側(cè)而不穿過(guò)它，Berry韌帶是白色韌帶組織，連接腺體和氣管，比較容易識(shí)別。從此處向前下方1-2cm，一般可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)，國(guó)內(nèi)解剖發(fā)現(xiàn)NRLN多是通過(guò)此種途徑。⑤發(fā)現(xiàn)橫行于頸鞘與喉之間的任何索狀結(jié)構(gòu)(甲狀腺中靜脈除外），應(yīng)避免損傷。⑥喉返神經(jīng)有非返支和返支共同存在可能，如氣管食管溝內(nèi)喉返神經(jīng)較纖細(xì)，應(yīng)注意是否有非返支存在的可能，如以非返支為主，損傷后易出現(xiàn)聲帶麻痹。⑦正常位置沒(méi)有找到喉返神經(jīng)或喉返神經(jīng)特別細(xì)小，應(yīng)該考慮是否存在非返性喉返神經(jīng)的可能。

[1]孫輝，付言濤，王可人，等.非返性喉返神經(jīng)—3例報(bào)告并國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].內(nèi)分泌外科雜志，2008，2(4)：237-240.

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1004-6879(2011）02-0207-02

2010-11-24）