原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制與治療

李亞洲，佟繼銘

（承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000）

原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制與治療

李亞洲，佟繼銘△

（承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000）

原發(fā)性痛經(jīng)；機(jī)制；治療

痛經(jīng)是婦科常見疾病，在臨床上表現(xiàn)為行經(jīng)前后或月經(jīng)來(lái)潮時(shí)小腹疼痛，甚至連帶腰痛，有時(shí)伴有頭暈或惡心嘔吐，嚴(yán)重者可見面色蒼白、出冷汗、手足厥冷、劇痛昏倒等危象。痛經(jīng)根據(jù)發(fā)病情況分為原發(fā)性痛經(jīng)(又稱功能性痛經(jīng)）和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類，前者系生殖器官無(wú)明顯器質(zhì)性病變所致的痛經(jīng)，后者因盆腔炎癥、腫瘤或子宮內(nèi)膜異位癥引起。流行病學(xué)研究表明，原發(fā)性痛經(jīng)是目前婦科最常見疾病。本文對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制及主要防治措施進(jìn)行綜述。

1 原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制

1.1 前列腺素(PG)與原發(fā)性痛經(jīng) 前列腺素的改變被認(rèn)為是形成痛經(jīng)的根本機(jī)制。前列腺素是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸，其含量極微，而活性極強(qiáng)。COX又稱前列腺素合酶(PG synthase，PGs)，是花生四烯酸(AA)合成各種內(nèi)源性前列腺素(PG)過(guò)程中的限速酶，PGs參與維持機(jī)體各種生理和病理過(guò)程。子宮肌細(xì)胞不僅是前列腺素合成酶的靶細(xì)胞，而且在激素和某些介質(zhì)的特定作用下，可以產(chǎn)生各種不同的前列腺素物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)子宮肌細(xì)胞的收縮和舒張[1]。

報(bào)道證實(shí)，痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜及經(jīng)血中PGE2、PGF2α的濃度顯著高于正常婦女，痛經(jīng)越嚴(yán)重的婦女，其經(jīng)血中PGF2α的水平就越高。黃體期及月經(jīng)期，子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的前列腺類產(chǎn)物增多， 黃體期PGE2的含量比PGF2α高，而月經(jīng)期則相反，PGF2α的含量大大增加[2]。PGF2α促使子宮平滑肌收縮，子宮血流量減低，導(dǎo)致了子宮平滑肌收縮加重，高濃度的PGF2α作用于螺旋小動(dòng)脈壁上的PGF2α受體，引起子宮平滑肌痙攣性收縮，表現(xiàn)為子宮肌張力增高、收縮幅度增加等，導(dǎo)致子宮血流減少，子宮缺血，及骨盆神經(jīng)末梢對(duì)化學(xué)、物理刺激痛閾減低等，子宮異常收縮、缺血及缺氧、酸性代謝產(chǎn)物堆積于肌層而導(dǎo)致痛經(jīng)[3]。

1.2 加壓素(AVP)與原發(fā)性痛經(jīng) 加壓素主要通過(guò)作用于子宮加壓素受體，引起子宮肌層活動(dòng)增強(qiáng)和子宮收縮，尤其子宮肌層小血管收縮，引起子宮局部缺血和疼痛。痛經(jīng)患者對(duì)血管加壓素的敏感性較高，加壓素分泌增加，子宮收縮活動(dòng)增強(qiáng)，從而引起子宮局部缺血，疼痛加劇。另一方面，AVP還能通過(guò)促進(jìn)PG生成和增加子宮平滑肌對(duì)縮宮藥物的敏感性，減少子宮血運(yùn)而致痛經(jīng)[4]。

1.3 催產(chǎn)素(OT)與原發(fā)性痛經(jīng) 首先，OT不僅可直接作用于子宮肌細(xì)胞，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)生化途徑引起子宮收縮，同時(shí)還能激活磷酸肌醇循環(huán)，調(diào)節(jié)局部PGs的產(chǎn)生，引起并加重痛經(jīng)[5]。其次，OT與前列腺素(PGF2α)關(guān)系密切，OT能刺激PGF2α的合成與釋放，PGF2α能增加OT的釋放而不影響其合成，兩者具有協(xié)同作用，共同導(dǎo)致子宮收縮[6]。

1.4 一氧化氮(NO)與原發(fā)性痛經(jīng) 部分研究證明一氧化氮可能和痛經(jīng)有關(guān)。一氧化氮是一種具有多種生物功能的氣體分子，除具有內(nèi)皮源性失神經(jīng)支配后松弛因子(EDRF)作用外，還是一種新型的神經(jīng)遞質(zhì)，它在機(jī)體循環(huán)、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)及細(xì)胞凋亡過(guò)程中都起著十分重要的作用，尤其是在痛覺調(diào)制過(guò)程中參與外周及中樞水平的痛覺調(diào)制。在外周，NO作用于不同的靶細(xì)胞，通過(guò)NO- cGMP途徑表現(xiàn)為致痛和鎮(zhèn)痛雙重作用，其含量減少時(shí)，可促進(jìn)傷害性信息的傳遞而致痛；增多時(shí)，則起抑制作用而鎮(zhèn)痛[7]。這也可能是引起痛經(jīng)的機(jī)制之一。

1.5 β-內(nèi)啡汰(β-EP)與原發(fā)性痛經(jīng) β-內(nèi)啡汰是一種與疼痛有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，子宮是其作用的靶器官之一。所以，β-EP參與子宮功能活動(dòng)的調(diào)節(jié)。β-EP是一類具有嗎啡樣活性的神經(jīng)多肽， 具有內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用，參與生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，在調(diào)控下丘腦-垂體的功能方面起重要作用。β-EP受性激素制約，孕酮能顯著提高β-EP的分泌，而雌二醇卻抑制孕酮對(duì)β-EP的作用[8]。因此，黃體期β-EP水平的降低導(dǎo)致子宮功能活動(dòng)失常，被認(rèn)為是痛經(jīng)發(fā)生的原因之一。Marchini等[9]對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者分別在第一個(gè)月經(jīng)周期的第26天，第2個(gè)周期第1、3天，測(cè)定外周血單核細(xì)胞β-內(nèi)啡肽含量，發(fā)現(xiàn)在第二個(gè)周期第3天時(shí)，β-內(nèi)啡肽含量痛經(jīng)患者明顯高于正常組。但β-內(nèi)啡肽的作用目前尚不能肯定。

1.6 鈣離子(Ca2+)與原發(fā)性痛經(jīng) 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：痛經(jīng)時(shí)，子宮發(fā)生缺血- 再灌注損傷，使大量Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載引起細(xì)胞的能量耗竭，細(xì)胞膜受損，還可以導(dǎo)致子宮肌痙攣，從而引起痛經(jīng)[10]。應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑治療原發(fā)性痛經(jīng)，如尼卡地平，收效較好，副作用小。

1.7 遺傳因素與原發(fā)性痛經(jīng) 現(xiàn)代遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母體中有特定的基因傳遞信息至第二代的個(gè)別女性，使其性情不穩(wěn)定，易受刺激，或子宮痛閾降低而患痛經(jīng)。吳滌等[11]在研究原發(fā)性痛經(jīng)的易感性時(shí)發(fā)現(xiàn)， 重度原發(fā)性痛經(jīng)與GSTT1基因的遺傳多態(tài)性相關(guān)，GSTT1基因缺失可明顯增加痛經(jīng)的危險(xiǎn)性。

1.8 其它因素與原發(fā)性痛經(jīng) 心理、社會(huì)因素與原發(fā)性痛經(jīng)有著密切聯(lián)系。很多證據(jù)表明，抑郁和焦慮等情緒因素影響痛覺，使痛閾值降低，而痛經(jīng)患者抑郁和焦慮的發(fā)生率及嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非痛經(jīng)者[12]。抽煙、飲酒亦會(huì)增加原發(fā)性痛經(jīng)的危險(xiǎn)性。

2 原發(fā)性痛經(jīng)的治療

2.1 非甾體抗炎藥(NSAIDs)治療 NSAIDs是臨床治療痛經(jīng)最常用的一線藥物，根據(jù)不同報(bào)道，大約有64%-100%患者應(yīng)用此類藥物后主觀癥狀減輕。其作用機(jī)制為通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX) 而減少PGs的生物合成，從而緩解PG引起的的子宮痙攣性收縮。多數(shù)NSAIDs都能非選擇性抑制COX的兩種同功酶COX-1和COX-2，如布洛芬、吲哚美辛，與其它鎮(zhèn)痙止痛藥聯(lián)合運(yùn)用可增強(qiáng)止痛效果。但使用非甾體抗炎藥副作用較多，以胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主。20世紀(jì)90年代中、后期，COX-2選擇性抑制劑如美洛昔康、MK966等新一代NSAIDs相繼開發(fā)上市，降低了胃腸道副作用[13]。

2.2 口服避孕藥治療 此類藥物多用于需節(jié)育的婦女，作為這些人的一種選擇，被認(rèn)為是痛經(jīng)患者的二類藥物。因無(wú)需每天服用，使用口服避孕藥比NSAID更加便捷?？诜茉兴幘哂须p重作用，一方面可以減少月經(jīng)量，另一方面可抑制排卵。藥物作用機(jī)理可能是通過(guò)抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中前列腺素、血管加壓素及催產(chǎn)素水平降低，從而起到抑制子宮活動(dòng)的作用?？诜茉兴帉?duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者有效率高達(dá)90%，但這類藥物對(duì)機(jī)體代謝有明顯影響，因而負(fù)作用更多[4]。

2.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)主要是由于婦女在行經(jīng)期間受到致病因素的影響，導(dǎo)致沖任郁阻或寒凝經(jīng)脈，使氣血運(yùn)行不暢，胞宮經(jīng)血流通受阻，以致不通則痛；或沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛。(1)辨證治療：首當(dāng)辨痛，辨疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、部位、程度，結(jié)合月經(jīng)期、量、色、質(zhì)，兼癥、舌、脈，進(jìn)行辨證歸型論治。葛素僑等[14]用生化湯加味(全當(dāng)歸20g、川芎9g、桃仁6g、炮姜2g、炙甘草2g為主方，加香附12g、延胡索12g、小茴香6g、丹皮9g、白芍9g，痛重者加蒲黃和五靈脂適量)治療寒凝氣滯血瘀型痛經(jīng)者57人，總有效率89.5%。(2)專方驗(yàn)方治療：劉書婷[15]用婦樂湯口服治療60例原發(fā)性痛經(jīng)，于經(jīng)前3d開始，每日1劑，分2次服用，6天為1個(gè)療程，連服3個(gè)月經(jīng)周期，總有效率90%。(3)固定成方治療：即通過(guò)劑型改革進(jìn)行新藥開發(fā)，用有效的方劑制成成藥， 是近年來(lái)臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)展趨勢(shì)。朱崇云等[16]用獨(dú)一味膠囊治療原發(fā)性痛經(jīng)患者69例，總有效率89.86%，且患者服藥后未見明顯不良反應(yīng)和毒副作用。(4)針灸治療：歷史悠久，始見于漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，至明代張景岳《景岳全書·婦人觀》對(duì)痛經(jīng)的論述較為完備。運(yùn)用中醫(yī)針灸療法治療痛經(jīng)，療效好，見效快，簡(jiǎn)便，不僅有即時(shí)止痛效果，而且能預(yù)防痛經(jīng)的發(fā)作。

2.4 輔助治療 原發(fā)性痛經(jīng)除藥物治療外，其它輔助治療也很有必要。適當(dāng)調(diào)節(jié)和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)對(duì)緩解痛經(jīng)有很大幫助，包括在月經(jīng)之前降低咖啡因和增加食鹽攝入量，以及月經(jīng)之前和初期補(bǔ)充鈣、鎂、鉀等微量元素[17]。維生素E和B1均可改善疼痛程度，但維生素E的作用更明顯。有氧體育運(yùn)動(dòng)和按摩療法亦能配合藥物治療緩解痛經(jīng)。

3 結(jié)語(yǔ)

原發(fā)性痛經(jīng)由于其高發(fā)病率而引起人們的關(guān)注，在幾項(xiàng)針對(duì)青年女性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)導(dǎo)致的女工缺勤率在34%-50%之間。這不僅影響個(gè)人生活質(zhì)量，而且對(duì)工作和社會(huì)造成一定影響。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制及治療有了進(jìn)一步的研究，并取得了不少成就。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的深入，對(duì)于痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)和研究必將更加透徹，使臨床對(duì)于該病證的判斷和治療將更加快速和高效。

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