閉合復(fù)位外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折20例

邢春暉，孫雙平

（高淳縣中醫(yī)院骨傷科，江蘇 高淳 211300）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是全身最常見的骨折，若治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形、功能障礙。筆者自2009年1月-2010年5月用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折20例，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組20例患者中，男8例，女12例；年齡25～78歲。Colles骨折14例，Smith骨折5例，掌側(cè)Barton骨折1例，均為閉合性損傷。其中6例伴有尺骨莖突骨折。

2 治療方法

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥后行閉合復(fù)位單邊式外固定支架固定術(shù)。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，于第二掌骨和距折端3～4cm以上的近端橈骨背側(cè)骨干上各取2個1cm長的切口，鈍性分開肌肉及肌腱后垂直鉆孔，各擰上2枚固定針，而后行骨折手法復(fù)位，盡量恢復(fù)橈骨長度、橈腕關(guān)節(jié)面平整和掌傾角。固定針盡量平行于腕關(guān)節(jié)的活動軸，以利于康復(fù)訓(xùn)練。C臂機透視位置滿意后，Colles骨折將外固定支架鎖定于輕度掌屈尺偏位；Smith骨折鎖定于中立位或輕度背屈尺偏位；Barton骨折鎖定于功能位。術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線片調(diào)節(jié)外固定支架，固定4～8周后，根據(jù)復(fù)查的X線平片以及骨折愈合情況決定是否拆除外固定支架。術(shù)后鍛煉遵循主動活動為主，被動活動為輔，循序漸進的原則，直到恢復(fù)正常的活動范圍。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

術(shù)后X線檢查：掌傾角-5°～15°，平均9.15°；尺偏角15°～28°，平均23.41°；橈骨短縮6例，短縮均＜2mm；關(guān)節(jié)面塌陷均＜2mm。

骨折在12周內(nèi)全部臨床愈合，平均愈合時間8周。外固定支架拆除時間平均8周。

根據(jù)Dienst功能評估標(biāo)準(zhǔn)［1］進行腕關(guān)節(jié)功能評價，優(yōu)11例，良7例，可2例，優(yōu)良率90％。

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折，其治療方法較多，但不論何種治療方案，都必須重建橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)。對于大多數(shù)穩(wěn)定性骨折通過手法整復(fù)石膏或小夾板外固定可獲得滿意的臨床效果，但對于關(guān)節(jié)面骨折移位明顯，手法復(fù)位常難以達到滿意效果，即便手法復(fù)位滿意，石膏或小夾板外固定也往往難以維持固定［2］，易發(fā)生骨折再移位，尤其是粉碎性骨折以及老年骨質(zhì)疏松患者。要提高橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，關(guān)鍵在于提高骨折的穩(wěn)定性，使骨折維持在穩(wěn)定的位置直至愈合［3］。接骨板內(nèi)固定具有固定可靠，不跨越關(guān)節(jié)，可早期活動等優(yōu)點，但需手術(shù)切開復(fù)位，骨膜剝離較多，破壞骨折端血運，使骨折愈合時間延長。

外固定支架作為一種內(nèi)外結(jié)合的治療方法，可以在微創(chuàng)條件下給骨折提供穩(wěn)定的固定力量，同時可對骨折斷端提供加壓或牽伸力量，具有較好的整復(fù)固定效果，尤其適用于AO分類的C型骨折［4］。優(yōu)點：1）手術(shù)損傷小，手術(shù)時間短，操作簡單，對骨折端血供影響小，避免術(shù)后腫脹，符合骨折現(xiàn)代治療的“BO”原則。2）固定穩(wěn)定，輕便，后期一般不會發(fā)生骨折斷端再移位，功能恢復(fù)佳，并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的石膏、夾板和鋼板固定［5］。3）對于骨折嚴(yán)重粉碎、或伴有嚴(yán)重軟組織損傷，難以行接骨板內(nèi)固定治療的骨折，采用外固定支架治療往往也能獲得比較滿意的功能恢復(fù)，特別對于粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受損者有良好的固定效果［6］。4）術(shù)后可根據(jù)骨折復(fù)位情況調(diào)整支架，使骨折斷端更好的對位和愈合，利于功能恢復(fù)。5）骨折愈合后可門診拆除外固定支架，避免了二次手術(shù)，降低了醫(yī)療費用。

另外，對于治療過程中的一些經(jīng)驗建議：1）術(shù)中盡量恢復(fù)橈骨長度和關(guān)節(jié)面的平整，以利于骨折良好愈合及功能恢復(fù)。于金河等［7］認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折短縮4mm以上時橈腕關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力有顯著變化，影響腕關(guān)節(jié)功能；Fernandes［8］認(rèn)為，可接受的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是：背傾角小于10°，尺傾角大于15°，橈骨縮短小于2mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺階或分離小于2mm，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列，這樣即使后期畸形愈合也不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。2）不宜過度的縱向牽引，過度牽引可能會影響掌傾角的恢復(fù)，同時牽引力傳導(dǎo)至背側(cè)手指伸肌腱，可導(dǎo)致爪形手的形成。3）位于第二掌骨之固定螺釘盡量靠近其基底部，以利于固定牢固。4）在前臂橈背側(cè)兩枚螺釘應(yīng)保持平行，注意避免損傷前臂肌群。5）術(shù)后3～4周可在適度牽引下將支架調(diào)整到中立位，期間活動一次關(guān)節(jié)，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

［1］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997（338）：160-171.

［2］竺緯，馬輝，魏強，等.3種不同方法治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（24）：1904-1906.

［3］宋文慧，周勁松，侯喜君.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療的功能評價［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，37（6）：648-650.

［4］郭寧國，強曉軍.動力型外固定支架治療嚴(yán)重橈骨遠(yuǎn)端骨折［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（6）：27-28.

［5］蔡靖宇，郭濤，朱慶生，等.外固定架或石膏固定對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折康復(fù)的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6（8）：1214-1215.

［6］劉炯，梁勇，余學(xué)東，等.單臂外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折28例臨床分析［J］.貴州醫(yī)藥，2008，32（5）：460-461.

［7］于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（1）：103.

［8］FERNANDES D L.Should anatomic reduction be pursued in distal radial fractures［J］.Hand Surg（Br），2000，25（6）：523-527.