慢性腎臟病中的低蛋白飲食治療

許文炎，鄒洪斌

（吉林大學第一醫(yī)院腎病科，吉林 長春 130021）

近年來，慢性腎臟病（CKD）發(fā)病率逐年增加，目前患病率已超過10％［1］，成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題。低蛋白飲食（LPD）作為一種積極有效的防治措施，可延緩CKD進展，延長進入透析間期而得到公認。本文就低蛋白飲食在CKD中的應用作一綜述。

1 慢性腎臟病的危險因素和低蛋白飲食的益處

1.1 蛋白尿 蛋白尿是導致慢性腎臟病進展的獨立危險因素［2］，蛋白尿程度可以衡量腎小球疾病的嚴重程度，也是評價慢性腎臟病預后的最重要指標。當機體出現(xiàn)大量的蛋白尿時會造成腎小球硬化，可能通過誘導并加劇腎臟間質(zhì)纖維化而加速CKD的惡化，過多的蛋白沉積于小管細胞溶酶體內(nèi)，導致細胞損傷，還能刺激炎癥介質(zhì)的表達與釋放。研究證明高蛋白飲食可影響腎臟的血流動力學，加重腎臟高濾過狀態(tài)，對尿酸、尿鈉、尿蛋白和尿素的分泌增加［3］。Brenner等發(fā)現(xiàn)，攝入高蛋白飲食可使殘余腎小球高濾過增加，而LPD則可降低腎小球高濾過狀態(tài)，甚至可使SNGFR接近正常，從而使腎單位損害被減輕。

1.2 脂質(zhì)代謝紊亂 脂質(zhì)代謝紊亂亦是慢性腎臟病進展的危險因素，高脂血癥是除蛋白尿及高血壓以外導致CKD惡化的第3大重要因素［4］。血脂異常加速慢性腎臟病本身的進展，可導致腎小球的硬化。低密度脂蛋白（LDL）不僅可以通過促進腎小球系膜細胞損傷和系膜外基質(zhì)的增生而促進腎小球硬化，同時因腎臟對LDL清除發(fā)生障礙導致LDL過多沉積于系膜區(qū)，經(jīng)過一系列修飾后的LDL可導致更多的自由基、生長因子及細胞因子的釋放而加速CKD進展。而極低密度脂蛋白（VLDL）可提高腎小球毛細血管表面脂蛋白酯酶（LPL）活力，促進系膜細胞增生。通過低蛋白飲食，能降低三酰甘油、膽固醇水平，改善血脂代謝［5］。

1.3 腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 慢性腎臟病患者常伴有明顯的腎臟RAS激活，血管緊張素II（AngII）是RAS中最重要的活性肽，作為RAS的主要效應分子，通過Ang II受體介導各種生物學效應，在促進炎癥反應、表達纖維化因子、增加氧自由基形成、誘導腎小球濾過壓力增加與加劇腎小管間質(zhì)缺血缺氧等過程中起著重要作用。低蛋白質(zhì)飲食可以使腎臟組織中血管緊張素Ⅱ和轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）的表達下調(diào)，使細胞外基質(zhì)生成減少，進而減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化程度［6］。

1.4 甲狀旁腺功能亢進 甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是慢性腎臟疾病的常見并發(fā)癥之一。SHPT時血PTH水平增高，增加鈣磷乘積，加劇血管鈣化。一些研究結(jié)果表明繼發(fā)性甲旁亢與左心室肥大（LVH）有關聯(lián)，可增加左心室容積指數(shù)。高PTH也可通過抑制T、B淋巴細胞功能而使機體的細胞和體液免疫受到抑制［7］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）病人通常對重組人紅細胞生成素（rHuEPO）呈低反應性甚至產(chǎn)生抵抗，影響EPO的效果。由于低蛋白飲食可以減少蛋白和磷的攝入，若再輔以補充鈣和酮酸，可有效防止高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢，能減少CKD患者的心血管鈣化和病死率［5］。

2 合理的低蛋白飲食方案

2.1 對蛋白質(zhì)的攝入量及成分的管理是治療CKD最基本、有效的措施［8］傳統(tǒng)的低蛋白飲食（LPD）的定義是指腎臟病患者伴有腎功能衰竭者蛋白質(zhì)攝入量0.5～0.6g/（kg·d）［9］。CKD患者低蛋白飲食的最佳蛋白攝入量無統(tǒng)一標準方案。合理的蛋白攝入量應該是能延緩腎衰竭和減少尿毒癥癥狀，避免營養(yǎng)不良并保證患者的依從性。2002年K/DOQI CKD指南中建議GFR＞25mL/min的CKD病人，蛋白攝入量為0.75g/（kg·d），同時保證熱量在30～35Kcal/（kg·d），而GFR＜25mL/minde CKD病人，建議蛋白攝入量為0.60g/（kg·d），熱量攝入為30～35Kcal/（kg·d）。對于進入血液凈化的CKD病人，2000年K/DOQI指南建議血液透析患者每日蛋白攝入量（DPI）為1.2g/（kg·d），慢性腹透病人DPI為1.2～1.3g/（kg·d）。有學者認為蛋白質(zhì)≥1.2g/（kg·d）是維持血液性血液透析患者改善營養(yǎng)的基本條件之一［10］，但也有人認為維持性血透患者維持正常氮平衡則需每日蛋白質(zhì)攝入達1.4g/kg體質(zhì)量時，而攝入少于0.5g/kg體質(zhì)量時則會出現(xiàn)負氮平衡［11］。2003年羅馬會議專家共識認為GFR＜50mL/min開始給予低蛋白飲食0.60g/（kg·d）。限制蛋白質(zhì)攝入的同時補充補充氨基酸和/或酮酸，可減少氨基酸代謝紊亂，減少蛋白質(zhì)分解，降低營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率。Pedrini等［12］對1413例非糖尿病和108例糖尿病CRF患者中，進行研究，結(jié)果表明應用LPD〔0·6g/（kg·d）體質(zhì)量〕明顯延緩GFR下降速度，并減輕糖尿病患者蛋白尿程度。相關研究表明，通過低蛋白飲食，可以提高患者的生活質(zhì)量。LPD分析證實能有效地延緩腎臟替代治療，同時通過使腎小球濾過率（GFR）下降緩慢，極大延緩尿毒癥臨床癥狀。

2.2 通常認為，高生物價的動物蛋白因其必需氨基酸含量高，有效補充體內(nèi)必需氨基酸不足的狀況，故營養(yǎng)價值高于植物蛋白質(zhì)，而更適合慢性腎臟病患者，一般要求動物蛋白占攝入的總蛋白50％以上。蛋白質(zhì)以家禽（去皮后）、瘦肉、水產(chǎn)品及草類食品、豆類及其制品為主，這些食物富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)［13］。近年來研究表明，大豆蛋白中氨基酸含量豐富，機體中8種必需氨基酸中除蛋氨酸較低外，其余與動物蛋白質(zhì)相比較無明顯差異，并且含較多的賴氨酸。Riabov等［14］通過對150例透析前的慢性腎臟病患者進行不同種類的低蛋白飲食干預，最后結(jié)果表明攝入低大豆蛋白組患者腎功能較低動物蛋白組下降慢，同時大豆蛋白對糾正機體氨基酸代謝紊亂有較好效果。Fanti等［15］對32例HD患者進行大豆蛋白對炎癥及血脂影響的雙盲研究，結(jié)果提示大豆蛋白飲食能夠改善HD患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

總之，CKD低蛋白飲食治療可減少蛋白尿，糾正脂質(zhì)紊亂，改善局部腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS），改善甲狀旁腺功能亢進，改善營養(yǎng)狀況等，減輕腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，延緩腎衰的進展。CKD患者蛋白質(zhì)攝入仍無法在循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM）的研究基礎上確切統(tǒng)一的方案，需要進一步的循證醫(yī)學證據(jù)。

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