崩漏的治療當(dāng)重視調(diào)肝

付瑞琴，指導(dǎo)：王雅麗

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032）

崩漏是指婦女非經(jīng)期陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者?！吨T病源候論·婦人雜病諸論》曰：“血非時而下，淋漓不斷，謂之漏下”“忽然暴下，謂之崩中”［1］。崩漏的病因病機復(fù)雜，非止涉及一臟一腑，與肝脾腎關(guān)系密切，其主要病理機制為沖任二脈不固，不能制約經(jīng)血。筆者認為，崩漏的發(fā)生盡管與多個臟器功能有關(guān)，但與肝的關(guān)系甚密，肝的功能失調(diào)是導(dǎo)致崩漏發(fā)生的重要原因，因此崩漏的治療應(yīng)重視調(diào)理肝的功能。

1 肝失調(diào)達是崩漏發(fā)生的重要原因

1.1 肝火熾盛 肝為陽剛之臟，多氣多血，中醫(yī)認為若其人素體陽亢，再加外界因素的刺激，暴怒傷肝，肝氣逆亂，血海蓄溢失常，或肝經(jīng)火熱，血得熱而妄行，就會造成崩漏的發(fā)生。如《女科撮要》曰：“崩漏病因與脾胃、肝有關(guān)……或因肝有火，血得熱而下行；或因肝經(jīng)有風(fēng)，血得風(fēng)而妄行；或因怒動肝火，血熱而沸騰”［2］。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》也記載崩漏的發(fā)生是由于家庭不和，激動肝火［3］?？梢姼位鹗潜缆┌l(fā)生的主要病因之一。臨床表現(xiàn)：性情急躁易怒，暴崩下血，量多色紅，或有血塊，胸悶煩熱，頭暈頭痛，身熱口渴，夜寐不佳，尿黃赤，便秘，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

1.2 肝郁不舒 肝性喜條達而惡抑郁，若長期情志不暢，郁悶不舒，則會導(dǎo)致肝疏泄、藏血功能失常，而致崩漏；或郁久化熱，血熱而崩漏。正如《傅青主女科》曰：“夫肝主藏血，氣結(jié)而血亦結(jié)，何以反致崩漏?蓋肝之性急，氣結(jié)則急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”［4］。臨床常見崩漏下血，行經(jīng)量少或淋漓不暢，小腹脹痛，四肢不溫，胸悶不舒，抑郁寡歡，喜悲傷嘆息，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈沉弦或弦緊。

1.3 肝陰不足 中醫(yī)認為先天稟賦不足，或后天失血過多或郁久化熱傷肝，或勞役過度，或年老肝腎不足，導(dǎo)致肝血虧虛，木失涵養(yǎng)，藏血無力，沖任失約，經(jīng)血非時妄行，亦可造成崩漏的發(fā)生。甚或崩漏失血較多，營陰耗損，陰虛生內(nèi)熱，熱迫血妄行，加重出血。如《沈氏女科輯要箋正》曰：“陰氣即虛，則無自主之權(quán)，而孤陽乘之，搏擊肆擾，所以失其常軌，暴崩直注”［5］。臨床多表現(xiàn)為崩漏漏下不止，色淡質(zhì)稀，脅肋隱痛，面色晦暗，夜寐不安，夢多易醒或潮熱盜汗，舌質(zhì)紅苔薄，脈弦細。

2 從肝調(diào)治崩漏的治法

2.1 清瀉肝火 此法主要用于崩漏肝火熾盛者。肝火清降則逆亂之氣血得以歸經(jīng)，正所謂止血先要降火。常用方劑：丹梔逍遙散、加味四物湯、青海丸、小柴胡湯等。常用藥物：牡丹皮、梔子、柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、地榆等。牡丹皮、梔子為清瀉肝火之常用藥，配伍柴胡、白芍疏肝柔肝，使得肝氣條達，陽亢得平。若失血過多可加當(dāng)歸補血，地榆涼血止血。如《婦人歸》“治崩漏經(jīng)淋之法”記載：若肝經(jīng)怒火動血者，加味四物湯”“若肝經(jīng)怒火動血，逆氣未散者，化肝煎或保肝煎加減主之”［6］。醫(yī)案：“一婦人因怒崩血，久不已，面青黃而或赤，此肝木制脾土而血虛。用小柴胡合四物，清肝火，生肝血；又用歸脾、補中二湯，益脾氣、生肝血而瘥。”［7］（《校注婦人良方》）

2.2 疏肝解郁 此法主要用于崩漏肝郁不舒者。通過疏泄肝木，使肝郁得解，木氣調(diào)達，肝藏血功能正常發(fā)揮，經(jīng)血疏泄有度。常用方劑：逍遙散、平肝開郁止血湯等。常用藥物：柴胡、郁金、當(dāng)歸、川芎、烏藥、枳殼、白芍等。《傅青主女科》“郁結(jié)血崩”記載：婦人有懷抱甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸而血崩下者……治宜開郁為主，若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣太開，肝火更熾，而血亦不能止矣，方用平肝開郁止血湯［4］。醫(yī)案：“徐三三，肝脾郁損，血崩。人參逍遙散去柴、術(shù)、炙草，加桑螵蛸、杜仲?！保?］（《臨證指南醫(yī)案》）

2.3 滋養(yǎng)肝陰 此法主要用于崩漏肝陰不足者?？梢允共蛔阒窝靡匝a給，虧損之肝陰得以滋養(yǎng)，則肝體充實，功能得以發(fā)揮，沖任調(diào)制有節(jié)。常用方劑：安老湯（傅青主方）、調(diào)肝湯、四物湯等。常用藥物：當(dāng)歸、白芍、山茱萸、熟地黃、女貞子、旱蓮草、枸杞子、阿膠、山藥、甘草等，出血不止者可加龍骨、牡蠣。醫(yī)案：“一老婦血崩不止，滔滔不絕，滿床皆血，伏枕三月矣，腹?jié)M如孕。作虛挾痰積污血治之，用四物四兩，參、術(shù)各一兩，甘草五錢以治虛，香附三兩，半夏半兩，茯苓、陳皮、枳實、縮砂、元胡各一兩，以破痰積污血，分二十貼，每貼煎干荷葉，側(cè)柏葉湯，再煎服之，服盡良愈，不復(fù)發(fā)?！保?］（《名醫(yī)類案》）

3 結(jié)語

崩漏是一種常見的婦科病證，其發(fā)生與肝臟功能失常關(guān)系密切，若肝氣調(diào)和則經(jīng)血得以正常藏泄，若肝的功能失調(diào)，就會導(dǎo)致崩漏的發(fā)生，主要原因有肝火熾盛、肝郁不舒、肝陰不足等。肝性喜條達，惡抑郁，若暴怒可致肝火亢盛；心情抑郁，則肝氣不疏藏泄失常；失血過多或肝郁日久化熱，則致肝血虧損，肝陰虧虛，均可致崩漏的發(fā)生。因此在崩漏的治療上應(yīng)重視肝臟的調(diào)理，或清肝火，或理肝氣，或補肝陰，使肝之氣機調(diào)達，則經(jīng)自調(diào)。另外，平時應(yīng)注意調(diào)整心態(tài)，調(diào)理心情，未病先防。

［1］巢元方.諸病源候論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：1070.

［2］薛立齋.薛立齋醫(yī)學(xué)全書：女科撮要［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：46.

［3］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1211.

［4］傅青主.傅青主女科［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：9.

［5］沈又彭.沈氏女科輯要箋正［M］.上海：科技衛(wèi)生出版社，1959：32.

［6］張景岳.婦人歸［M］.廣州：廣東科技出版社，1984：90.

［7］薛立齋.薛立齋醫(yī)學(xué)全書：校注婦人良方［M］.中國中醫(yī)藥出版社，1999：790.

［8］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：45.