崩漏從肝論治

張文婷，賀豐杰

（陜西中醫(yī)學(xué)院婦科，陜西 西安 712046）

崩漏為婦科血癥，肝為血臟，與沖脈血海相關(guān)［1］。沖脈隸屬于肝，葉天士認(rèn)為：“女子以肝為先天”。婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失調(diào)，擾動(dòng)血海，致經(jīng)血妄行而致崩漏。肝體陰而用陽(yáng)，即肝以陰血為體，而能調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)為用。肝藏一身之血，陰血充足則肝體得養(yǎng)，而肝木暢茂。肝性喜柔而惡剛，調(diào)節(jié)情志，條達(dá)氣血，盡疏泄之能事。尤其在經(jīng)行、孕后陰血下注，肝血不足，肝陽(yáng)偏盛，諸癥滋生。再加上女子之身，陰性凝結(jié)，常有不得隱曲，易于憂郁，郁結(jié)難解，氣機(jī)下利，氣病則諸病又起。此即婦科病的重要發(fā)病機(jī)理之一。正如《河間六書》云“婦人童幼天癸未行之，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也”［2］。

肝血易虛，肝氣易郁，易陰虛陽(yáng)亢，生風(fēng)，化火而動(dòng)血。肝氣喜條達(dá)而惡抑郁，以愉悅舒暢為順，憂恚郁怒為逆。是以肝氣條達(dá)，則血海寧?kù)o；經(jīng)脈流暢，則月事按時(shí)而下。若精神刺激，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，沖任損傷，血海蓄溢失?？芍卤缆?。肝氣郁結(jié)，日久不解，氣滯血瘀，瘀阻胞宮，新血不守，離經(jīng)之血致發(fā)崩漏。肝郁乘脾，或脾虛木乘，損傷脾氣，氣虛下陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固而致崩漏。若肝郁脾虛，脾運(yùn)失職，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，或肝郁血瘀，形成痰瘀阻滯胞絡(luò)可致崩漏。七情過(guò)極，素體陽(yáng)盛，肝火內(nèi)熾，或肝郁化火，熱盛于內(nèi)，迫血妄行，沖任失約而致崩漏。肝經(jīng)濕熱，蘊(yùn)結(jié)下焦，灼傷沖任，經(jīng)血失約而發(fā)崩漏。沖任隸屬肝腎，肝腎同源。肝腎陰虛，則沖任陰虛，陰虛則陽(yáng)亢，陽(yáng)亢不能制陰，經(jīng)血妄行；陰虛生內(nèi)熱，虛火（相火）內(nèi)擾，迫血妄行而發(fā)崩漏［3］。

1 肝郁血瘀，治當(dāng)舒肝開(kāi)郁以止血

肝經(jīng)與胞宮、沖任二脈相貫通?！案巫阖赎幹}，……循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹”，交會(huì)任脈，聯(lián)絡(luò)胞宮，對(duì)胞宮的生理功能起著重要的調(diào)節(jié)作用。《醫(yī)學(xué)入門》稱肝為血海，沖脈附于肝。肝血充盛，肝氣條達(dá)，血脈流暢，沖任得養(yǎng)，月經(jīng)如期?！杜R證指南醫(yī)案》“女子肝臟，陰性凝結(jié)，易于佛郁，郁則氣滯血亦滯”。若肝郁血瘀，沖任受阻，瘀血滯于胞中，新血不守，血不循經(jīng)，離經(jīng)之血致發(fā)崩漏。肝郁血瘀型患者全血黏度增高，血小板凝聚率增高，最后形成血液有形成分的高黏滯狀態(tài)，或出現(xiàn)出血而導(dǎo)致崩漏的病變［4］。此類崩漏，臨床多見(jiàn)出血淋漓不斷，經(jīng)色紫黯夾瘀塊，小腹脹痛，或突然下血量多，瘀塊排出后則疼痛出血減輕，乳房脹痛，胸脅悶脹，善太息，發(fā)病每因情志不暢而加重，舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。治以疏肝開(kāi)郁以止血，常選用柴胡疏肝散、逍遙散合失笑散等加減?，F(xiàn)代研究證明，活血化瘀藥能改善微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，并能激發(fā)下丘腦—垂體—卵巢軸的功能，促進(jìn)排卵。疏肝理氣、活血化瘀具有止血和促排卵的雙重作用，是崩漏癥的重要治法。

2 肝火動(dòng)血，治當(dāng)清肝涼血以止血

宋·陳自明《婦人大全良方》認(rèn)為：“血得熱則流散，譬如天暑地?zé)?，則經(jīng)水沸溢……?！薄杜拼橐访鞔_崩漏是“肝火”所致：“因肝經(jīng)有火，血得熱而下行，血熱崩漏，或因怒動(dòng)肝火，血熱而沸騰?！薄陡登嘀髋啤氛J(rèn)為：“血崩之為病，正沖脈之太熱也。然既由沖脈之熱，則應(yīng)常有崩而無(wú)有止時(shí)……。”有關(guān)血熱崩漏，臨床上亦不外乎以上幾種，因熱傷沖、任，迫血妄行，以致崩漏。正如《傷寒明理論》所謂：“沖之得熱，血必妄行”。其次，肝火內(nèi)熾，陽(yáng)氣亢盛，陰血失守，熱迫血行，或因過(guò)服辛辣過(guò)熱之品，釀成生火，熱迫沖、任，而成崩漏［5］。宋·嚴(yán)用和“肝為血庫(kù)，喜怒勞役，一或傷之，肝不藏血于宮，宮不能傳血于海，故崩中漏下?！北景Y屬素體陽(yáng)盛，或情緒過(guò)激，或肝經(jīng)濕熱，肝火內(nèi)熾，熱傷沖任，迫血妄行，致成崩漏。此類崩漏，臨床多見(jiàn)悲哀、暴怒而發(fā)，陰道突然大量下血，血色深紅，淋漓日久，急躁易怒，頭脹頭痛，面紅目赤，脅脹痛，口苦咽干，便秘尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以清肝涼血以止血。用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等加減治療。

3 肝郁脾虛，治當(dāng)疏肝健脾以攝血

肝與脾在血的生成、貯藏及運(yùn)行等方面有密切關(guān)系。肝的疏泄正常，脾運(yùn)健旺，生血有源，且血不溢出脈，則肝有所藏，沖任得養(yǎng)。肝與脾既在生理上相互協(xié)調(diào)，在病理上也必然互相影響。隨著人們生活水平的日益提高或缺乏運(yùn)動(dòng)，容易造成營(yíng)養(yǎng)的過(guò)剩；且現(xiàn)代人的生活節(jié)奏快，工作、精神壓力同時(shí)加大。古人有“郁傷肝、思傷脾”之說(shuō)，也即上述因素容易造成肝氣的郁結(jié)，脾氣的呆滯［6］。“設(shè)肝不能疏泄水谷則滲泄中滿之癥在所不免”，清代醫(yī)家唐容川這段精辟論述，表明脾因肝氣的郁結(jié)不能疏泄脾土，則脾的正常運(yùn)化升清功能受到影響。可以認(rèn)為唐容川所指的滲泄中滿之癥既指脾之運(yùn)化升清失常，糟粕不能降濁而與精微物質(zhì)混淆積滯于體內(nèi)，注之于血脈而成中滿之癥；又對(duì)使水谷之精微不能得以升清形成營(yíng)、血、津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)失之體外而形成崩漏之癥?！毒霸廊珪D人規(guī)》云“崩漏之病……未有不由憂思郁怒，先損脾胃，次及沖任而然者。”若情志不暢可致肝郁，憂思、飲食勞倦可致脾虛。五臟之中，肝氣易郁，木郁乘土，或土虛木乘，脾氣受損，脾不統(tǒng)血，沖任不固而致崩漏。此類崩漏，臨床多見(jiàn)經(jīng)量或多或少，淋漓不凈，色淡質(zhì)薄，乳房作脹，少腹墜痛，吸氣食少，郁郁不樂(lè)，身體倦怠，四肢不溫，便溏，舌體胖嫩或有齒印，脈弦或細(xì)弱。治以硫肝健脾以振血。常選用逍遙散、補(bǔ)中益氣湯等加減。

4 肝腎陰虛，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎以固崩

腎藏精，肝藏血，肝腎乙癸同源，是精血化生之來(lái)源；腎精充沛，精能化血養(yǎng)肝，血旺則肝能斂藏，無(wú)動(dòng)血之慮；肝血充足，疏泄有序，肝血化精以藏于腎，腎中精氣充沛，精血化生有源［7］。肝腎之陰，息息相通，相互制約，協(xié)調(diào)平衡，故在病理上也常相互影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注·卷十三》有云：“腎脈……貫肝隔……故腎氣雍而不利者，令人脅下至少腹皆滿”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》也說(shuō)：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者……遺溺閉癃”。張志聰曰：“肝主疏泄，小便不利者，厥陰之氣逆也”。若肝行腎氣太過(guò)，亦可出現(xiàn)腎的封藏失職，精微下泄的病理過(guò)程，所謂“肝木侮土，則土衰而水濁”［8］。若肝疏泄失常，則三焦決瀆失司，故肝病則便濁、遺溺、癃閉，甚則腫滿。肝為腎之子，子能令母實(shí)，亦能令母虛。如腎陰不足可引起肝陰不足，陰不制陽(yáng)導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，如肝陽(yáng)不足，可導(dǎo)致腎陰的虧虛，而致相火上亢。沖任隸屬肝腎，肝腎陰虛，沖任陰傷，陽(yáng)亢、虛火內(nèi)動(dòng)，沖任失攝而發(fā)崩漏?！稏|垣十書·蘭室秘藏》云“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！贝祟惐缆R床多見(jiàn)出血量少，或淋漓不斷，色鮮紅，或經(jīng)閉數(shù)月，經(jīng)臨如崩。腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，脅痛目澀，五心煩熱，潮熱盜汗，咽干顴紅。肝陽(yáng)偏亢者，兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，頭痛，血壓偏高等等。舌質(zhì)紅，少苔，脈弦或細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)肝腎以固崩。常選用左歸丸、知柏地黃丸、二至丸等加減。

現(xiàn)代學(xué)者趙棣華［3］認(rèn)為，中醫(yī)所說(shuō)的肝能藏血、主疏泄、主筋、開(kāi)竅于目，與西醫(yī)肝的功能有相似之處。西醫(yī)認(rèn)為，肝臟與性激素、維生素、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、酶的代謝密切相關(guān)，這些物質(zhì)都能影響卵巢的功能。正如中醫(yī)認(rèn)為，肝疏泄失職、代謝失常，即可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)?，F(xiàn)代研究又表明，肝郁與黃體功能不足有內(nèi)在聯(lián)系，疏肝基本方對(duì)交感—腎上腺系統(tǒng)興奮所致微循環(huán)改變及全血黏度增高有改善作用?？梢?jiàn)調(diào)肝對(duì)恢復(fù)卵巢功能，促進(jìn)排卵有良好作用，故調(diào)肝法是治療崩漏的重要方法。

［1］高東艷.淺述中年婦女婦科疾病應(yīng)從肝論治［J］.光明中醫(yī)，2004，19（4）：29-30.

［2］夏桂成.實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：10.

［3］徐穎.崩漏從肝論治五法［J］.湖北中醫(yī)雜志，2002，24（5）：23.

［4］朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：723.

［5］王亞芬.崩漏病因與證治文獻(xiàn)探討［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2009：2.

［6］楊昌寧.談肝、脾乃生脂（濁）之源［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，3（16）：5.

［7］洪亞慶.沈舒文教授從肝藏血治療原發(fā)性血小板減少性紫癜臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（1）：73-74.

［8］張曉強(qiáng)，孫萬(wàn)森.慢性腎臟病從肝論治［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，12（24）：1605-1607.