阿爾茨海默病的病機(jī)及治療

聶志玲，董夢(mèng)久，張 騰

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430061）

阿爾茨海默病（Alzheimer Disease，AD）是老年人，特別是高齡老人的常見(jiàn)病。在美國(guó)，該病每年至少造成10萬(wàn)人死亡，僅次心臟病、癌癥、腦卒中。阿爾茨海默病的發(fā)病率隨年齡增高，65歲以上患病率約為5％，85歲以上為20％或更高［1］。隨著世界人口老齡化程度的提高，阿爾茨海默病患病率將不斷增加，目前世界范圍內(nèi)已有超過(guò)2 400萬(wàn)AD病例［2］。由于本病的特點(diǎn)是認(rèn)知、記憶障礙且病程長(zhǎng)，表現(xiàn)為生活不能自理。所以不僅是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題，而且還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。筆者根據(jù)古代文獻(xiàn)記載，對(duì)本病的病機(jī)及治療進(jìn)行探析。

1 發(fā)病部位

《內(nèi)經(jīng)》有“頭者，精明之府”及“心主神明”之說(shuō)。李時(shí)珍在《本草綱目》中首次提出“腦為元神之府”，即腦主記憶、思維的概念。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中更是明確提出“靈機(jī)記性在腦不在心”，將癡呆定位在腦?！肚Ы鹨健吩疲骸邦^者，身之元首，人神所注，氣血精明，三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭”強(qiáng)調(diào)了腦與四肢經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，主司協(xié)調(diào)人體運(yùn)動(dòng)。因此，人的情志、思維等活動(dòng)和記憶功能均與腦主神明密切相關(guān)。但是癡呆的發(fā)病部位無(wú)論是在心還是在腦，二者功能之發(fā)揮都是以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《類(lèi)證治裁》提到“夫人之神宅于心，心之精根于腎。而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也”。

2 病因病機(jī)

2.1 腎虛髓空是發(fā)病的根本原因 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦由髓匯聚而成，腦髓為大腦最基本的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·五臟生成篇》言：“諸髓者，皆屬于腦。”《靈樞·海論》亦云“腦為髓海?！钡撬枘擞赡I精所化，正如《靈樞·經(jīng)脈》言“人始生，先成精，精成后而腦髓生”，可見(jiàn)腎之精氣的盛衰直接關(guān)系到腦髓的充盈及大腦功能的正常與否。腎精充足，則髓海有余，腦神充沛，才能發(fā)揮主神明的正常功能，正如王學(xué)權(quán)在《重慶堂隨筆》所云：“蓋腦為髓海，又名元神之府，水足髓足，則元神清湛而記憶不怠矣”。相反，腎精不足，則腦髓空虛，神無(wú)所歸，記憶衰退?！夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》則指出“人之精與志皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》更是明確指出“腎主智，腎虛則智不足?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》亦云：“高年無(wú)記性者，腦髓漸空?！笨梢?jiàn)腎精虧虛，髓海不足是形成癡呆的根本原因。故早在《神農(nóng)本草經(jīng)》涉及健腦益智藥中尤于補(bǔ)腎藥為多見(jiàn)。其后《千金方》的孔圣枕中丹，《太平圣慧方》的圣慧益智丸，《普濟(jì)方》的育神丸，《赤水玄珠》的狀元丸、讀書(shū)丸均以補(bǔ)腎填精為主。陳士鐸更是明確提出“不去填腎中之精，則血雖驟生，而乃長(zhǎng)涸。但能救一時(shí)之善忘，而不能冀長(zhǎng)年不忘也”?，F(xiàn)代流行病學(xué)研究［3-4］也表明，阿爾茨海默病患者中以腎虛證最為常見(jiàn)。臨床上許多以補(bǔ)腎法為主要療法治療老年性癡呆的報(bào)道，均佐證了腎虛髓空是阿爾茨海默病發(fā)病的根本原因。

2.2 痰瘀互結(jié)，上蒙清竅是發(fā)病的主要因素 痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。其產(chǎn)生與臟腑、氣血功能失調(diào)有關(guān)，尤其與腎臟關(guān)系密切。人至老年，腎氣漸虧?；蛞蝻嬍巢还?jié)，或因情志不遂，或因臟腑久病等均可影響于腎而致腎虛加重。腎氣虧虛，則蒸騰氣化失常，津液不能運(yùn)化輸布而為痰濁，正如《醫(yī)貫·痰論》所云“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰”?；蛞蚰I精虧虛，陰虛火旺，灼津?yàn)樘?。腎陽(yáng)不足，則陽(yáng)虛生寒，寒凝則致血瘀；腎氣虛衰，氣化無(wú)源，行血無(wú)力致瘀；精血同源，精不化血，脈道澀滯也可致瘀；三焦氣化失司，氣機(jī)升降失常，氣滯亦可致血瘀。痰濁與瘀血形成之后，常互為因果，交結(jié)為患，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜和纏綿難愈。最終痰瘀互結(jié)，阻礙氣機(jī)，使清陽(yáng)不升，元神失養(yǎng)；或痰瘀滯留腦竅，損髓傷神成為阿爾茨海默病發(fā)病的主要病理因素。《辨證錄·呆病門(mén)》亦提到“痰積于腦中，盤(pán)踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，并且癡呆的嚴(yán)重程度與痰的多少密切相關(guān)，“痰氣最深，呆氣最盛?！保ā妒颐劁洝罚秱摗犯敲鞔_指出“其人善忘者，必有蓄血”。指出了瘀血阻礙腦絡(luò)是腦功能失常的重要原因。因此，阿爾茨海默病患者腎虛，痰濁，瘀血常并存。現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查也表明痰濁、瘀血在阿爾茨海默病發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。陳士鐸早在《辨證錄》中就提出“治痰無(wú)奇法，治痰即治呆”的治療大法，并創(chuàng)轉(zhuǎn)呆丹、還神至圣湯諸方?！夺t(yī)林繩墨》也提出“有問(wèn)事不知首尾，作事忽略而不記者，此因痰迷心竅也。宜當(dāng)清痰氣。而問(wèn)對(duì)可答，用之牛黃清心丸……若癡若愚，健忘而不知事體者，宜以開(kāi)導(dǎo)其痰，用之芩連二陳湯”。

3 治療原則

阿爾茨海默病的病性為本虛標(biāo)實(shí)。在本為腎虛髓空，在標(biāo)為痰濁瘀血積聚。腎虛可生痰生瘀，痰瘀又可加重腎虛，二者互為因果，導(dǎo)致了病情的發(fā)生和發(fā)展。因此治療上應(yīng)針對(duì)腎虛與痰濁瘀血的特點(diǎn)，采用標(biāo)本兼顧的原則，治當(dāng)補(bǔ)腎固本，化痰開(kāi)竅，活血化瘀。除補(bǔ)腎固本，調(diào)整臟腑功能治其本外，還能豁痰開(kāi)竅，活血祛瘀治其標(biāo)。所謂“痰不化則竅不開(kāi)，瘀不除則神明不能自主”。如此標(biāo)本兼治，方可“邪盡正復(fù)，神明復(fù)主”。近年來(lái)，臨床以此為治療原則屢獲效驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)研究［5-9］亦證明，補(bǔ)腎活血化痰方藥具有保護(hù)膽堿能神經(jīng)元，增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及其受體的表達(dá)，提高膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶與膽堿酯酶的比值，干擾Aβ的形成和沉積，抑制膠質(zhì)細(xì)胞增生，抗炎，抗自由基損傷，減低鈣超載，調(diào)整信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，抗凋亡等作用。

總之，阿爾茨海默病病位在腦，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主。人至老年，腎精漸虧，腦髓失養(yǎng)，髓少腦空，元神不得守位，而致神明失用是阿爾茨海默病發(fā)病的根本原因。腎虛導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，變生痰濁瘀血，痰瘀互結(jié)，上蒙清竅是阿爾茨海默病發(fā)病的主要因素。治療上應(yīng)針對(duì)腎虛與痰濁瘀血共存的特點(diǎn)，采用標(biāo)本兼顧的原則，補(bǔ)腎固本，化痰開(kāi)竅，活血化瘀。

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