糖調(diào)節(jié)受損從肝脾論治

楊春青，指導(dǎo)：陳曉雯

（安徽中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230031）

糖調(diào)節(jié)受損（impaired glucose regulation，IGR）是介于正常人與糖尿病患者之間的血糖水平的一種狀態(tài)。IGR包括：空腹血糖受損（IFG），指空腹血糖（FPG）為5.6～6.9mmol/L的人群；糖耐量受損（IGT），即口服75g葡萄糖負(fù)荷后（2h PG）為7.8～11.0mmol/L；或并存IFG及IGT的狀態(tài)。IGR是Ⅱ型糖尿病前期、糖尿病發(fā)病前的“亞健康狀態(tài)”，由于存在著胰島素的抵抗和胰島β細(xì)胞分泌胰島素功能的輕度缺陷，是最重要的糖尿病高危人群；同時(shí)也是心血管疾病的危險(xiǎn)因子。目前IGR機(jī)制尚未闡述清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物防治相對(duì)不足。運(yùn)用我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)探索IGR的機(jī)制和防治手段的重要性及發(fā)展空間，已引起很多學(xué)者重視，并做了大量的研究工作取得了一定的成果。筆者就從肝脾論治IGR作一淺析。

1 中醫(yī)藥防治IGR的背景

我國近4 000萬糖尿病患者中，2型糖尿病患者占90％以上。此外，還有4 000萬IGT患者。IGT是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5％～10％進(jìn)展為糖尿病。有研究［1］表明，IGT患者每5～10年約有1/3轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿。?/3轉(zhuǎn)為正常，還有1/3仍維持IGT狀態(tài)。我國每年由確診的IGT患者發(fā)展成糖尿病的患者150～180萬［2］。最新全國糖尿病流行病調(diào)查：糖尿病患病率已經(jīng)接近10％，糖尿病前期即IGR患病率近達(dá)15％，并呈快速上升和年輕化趨勢(shì)。WHO指出，采取綜合防治措施，約有80％的慢性病可以預(yù)防，在慢性病發(fā)展的任何一個(gè)階段均可實(shí)施預(yù)防措施，但相差很多。對(duì)于糖尿病高危人群應(yīng)采取一級(jí)預(yù)防，可減少35％～60％的發(fā)病率。二甲雙胍作為2型糖尿病的一線用藥，因其價(jià)格便宜、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前研究糖調(diào)節(jié)受損的首選用藥，阿卡波糖適用于所有的糖調(diào)節(jié)受損，尤其是IGT和老年糖調(diào)節(jié)受損者［3-5］。但二甲雙胍、阿卡波糖存在腹瀉、腹脹等消化道不良反應(yīng)，胰島素增敏劑羅格列酮有鈉水潴留引起水腫的毒副作用，而且除二甲雙胍外，其他藥物價(jià)格昂貴，由于經(jīng)濟(jì)問題，有很多患者中途放棄治療。在此情況下尋求患者能夠長期依從、療效確切、毒副作用小、價(jià)格適中的藥物來干預(yù)治療IGR是目前急需解決的問題，中醫(yī)藥干預(yù)治療IGR具有明確的可行性。

2 IGR的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)IGR的認(rèn)識(shí)不多，對(duì)其研究散見于各類消渴病的文獻(xiàn)中，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有脾癉、消渴、消癉名稱的記載。如《素問·奇病論篇》云：“帝曰：有病口甘者，病名為何?何以得之?歧伯曰：此五氣之溢也，名曰‘脾癉’。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口干也；此肥美之所發(fā)也；此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”說明脾癉是發(fā)展成為消渴的一個(gè)重要階段，而常人成為脾癉是由于過食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，胃腸的受納腐熟負(fù)擔(dān)過重，脾臟運(yùn)化水谷精微障礙，飲食不能被充分吸收利用，“積食”于體內(nèi)成為致瘀、痰、毒的“毒素”壅阻經(jīng)絡(luò)血脈而致病。生理方面中醫(yī)中的脾臟功能包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脾和胰的功能，人體進(jìn)食后有賴于胃腸的受納腐熟，脾的運(yùn)化，轉(zhuǎn)化為精微，運(yùn)輸于全身臟腑、四肢百骸，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境維持平衡。脾虛時(shí)，胰的功能亦低下，“積食”中的糖分不能被充分利用轉(zhuǎn)化為精微，聚集體內(nèi)，致使人體處于高血糖狀態(tài)而成IGR。

脾臟雖是IGR致病的關(guān)鍵，肝臟功能是否正常也是重要因素，《靈樞·五變》云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪鳌D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，轉(zhuǎn)為消癉?！备螢閯偱K以疏為健，情志失調(diào)、喜怒無常、卒然暴怒使肝疏泄功能失調(diào)而形成肝氣郁滯，致使中焦氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，氣血津液運(yùn)行輸布紊亂，而使精微上不能輸于清竅，中不能轉(zhuǎn)輸，精微積于體內(nèi)成為致病的“毒素”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［6］認(rèn)為，精神緊張、情緒激動(dòng)、心理壓力以及突發(fā)性精神創(chuàng)傷等，可引起生長激素、胰高血糖素、腎上腺素、腎上素皮質(zhì)激素等拮抗胰島素的激素分泌增高，而使血糖升高，易患疾為IGR。

中醫(yī)理論認(rèn)為脾為后天之本，生化氣血之源，肝藏血，主疏泄；脾氣健運(yùn)生化精微濡養(yǎng)肝血，肝得以調(diào)暢，升降協(xié)調(diào)；肝氣調(diào)，助脾氣運(yùn)化功能、運(yùn)輸精微功能健旺，正氣健邪氣難侵。因此，脾失健運(yùn)，肝氣郁滯，使水谷精微不能充分利用，積聚體內(nèi)壅阻經(jīng)絡(luò)血脈，是產(chǎn)生IGR重要的病因病機(jī)基礎(chǔ)。

3 中醫(yī)藥防治IGR從肝脾論治思路

中醫(yī)藥治療疾病主要的學(xué)術(shù)思想是整體觀念、辨證論治，目的是使機(jī)體達(dá)到氣血陰陽平衡。中醫(yī)藥在診治疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，針對(duì)性強(qiáng)，隨患者的具體癥狀用藥；中醫(yī)藥這一特征注定在診治病患時(shí)可以從多方向、多臟器進(jìn)行調(diào)控，維持人體內(nèi)環(huán)境平衡?！鹅`樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”說明引起消癉者不僅是單個(gè)臟腑功能問題，而是某種致病因素造成某臟腑功能失調(diào)引起整體失衡而發(fā)病，只是肝脾功能失調(diào)是脾癉發(fā)病的重要基礎(chǔ)。不論是古籍從上、中、下三消論治，還是現(xiàn)代醫(yī)家從臟腑、氣血陰陽、痰瘀方面論治，都是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和診治IGR和糖尿病的重要組成部分。不論從何方面論治，能使脾化生、運(yùn)化精微功能正常，肝氣條達(dá)、升降協(xié)調(diào)，水谷精微能充分被人體利用就不致造成IGR狀態(tài)。

吾師陳曉雯主任在教學(xué)、科研、臨床一線工作數(shù)十載，對(duì)診治內(nèi)分泌疾患方面有獨(dú)特的見解。認(rèn)為多數(shù)IGR的患者臨床癥狀不明顯，體型一般偏胖，腰臀圍比和體質(zhì)量指數(shù)異常升高，食欲亢進(jìn)，以餐后血糖升高為主，不少患者存在不同程度的血脂異常；國內(nèi)有報(bào)道，糖耐量減退餐后三酰甘油（TG）明顯高于空腹TG水平［7］。其實(shí)質(zhì)是水谷之物沒有充分利用積聚體內(nèi)致痰、瘀壅阻血脈而致。因此治療IGR時(shí)以疏肝健脾為主要環(huán)節(jié)，同時(shí)化痰瘀之濁氣，使脾得以健，肝得以條達(dá)，血脈得以通暢，“積食”得以化廢為益轉(zhuǎn)化為精微被充分吸收利用，脾健肝疏而不致發(fā)病為脾癉；另外，痰瘀同治化濁氣可能夠早期防治消渴血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［8］。吾師根據(jù)IGR臨床、癥候特點(diǎn)創(chuàng)建具有健脾化濁通脈的復(fù)方健胰方藥，方中黃芪善補(bǔ)脾氣，助脾運(yùn)化；山藥平補(bǔ)脾氣，是食藥共治佳品，半夏為化痰濁之品，痰祛正易安；丹參活血祛瘀，有通達(dá)血絡(luò)之功；苦丁茶清熱生津、化痰、活血脈，共奏化濁通絡(luò)之功，葛根生津止渴、鼓舞胃氣、促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)。肝郁輕者酌加佛手、郁金、香櫞，甚者加青皮、枳實(shí)；陰虛者酌加養(yǎng)陰清熱之品。吾師強(qiáng)調(diào)臨床用藥目的是對(duì)癥施治，對(duì)于IGR無論怎樣治療關(guān)鍵在于脾氣健運(yùn)，肝和條達(dá)，濁氣消除，血脈通暢。鑒于患者的經(jīng)濟(jì)和服藥的堅(jiān)持情況，吾師把復(fù)方健胰方藥變?yōu)閮r(jià)廉、簡便的顆粒劑和膠囊，臨床應(yīng)用已取得一定的效果和社會(huì)價(jià)值。

目前IGR的治療和糖尿病一般從5個(gè)方面著手，飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、教育宣傳、監(jiān)測(cè)血糖、藥物治療；飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)患者一般難能堅(jiān)持，依從性差，藥物治療往往排在首位，鑒于西藥的價(jià)格和不良反應(yīng)，中醫(yī)藥研究已是眾多學(xué)者、專家研究的對(duì)象，大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明中醫(yī)藥在防治IGR方面具有很大的潛力和發(fā)展空間。

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