顧維超對腫瘤放化療毒副反應的辨治經(jīng)驗

顧潤環(huán)，指導：顧維超

（淮安市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤內科，江蘇 淮安 223001）

當今，惡性腫瘤是危害民眾生命的高發(fā)疾病。西醫(yī)治療早中期以手術為主，但多數(shù)患者就診時已屆中晚期，失去手術機會需要放化療，然其又易出現(xiàn)毒副反應，以致影響患者的治療效果和生活質量。因此，防治放化療毒副反應是能否鞏固療效，控制腫瘤發(fā)展，提高患者生存質量，并延長其壽命的關鍵。近年來，江蘇省名中醫(yī)顧維超主任中醫(yī)師診治這類病癥較多，經(jīng)驗頗豐，現(xiàn)就家父辨治經(jīng)驗介紹如下。

1 癌腫放化療后的病理變化

腫瘤的發(fā)病多在人體臟腑功能失健，導致正氣已虛，進而體內氣血郁滯，痰瘀濕毒互結，漸成實體性腫瘤。其病理變化，在早、中期實證顯于虛證，至晚期尤經(jīng)放化療后則以虛證顯于實證。目前，放化療法雖有顯著攻癌效果，但對腫瘤病人的局部和整體都有損傷。家父認為，放、化療屬于中醫(yī)“熱”“毒”范疇。癌腫患者正氣已虧，若再經(jīng)受放化療后，更致體內“熱邪”“大毒”內聚，耗氣血，傷臟腑，并致臟器功能受損。其中放療的毒副反應則以“熱毒”傷陰耗氣，并損傷臟器局部黏膜為最。而化療因于“藥毒”隨血直入臟腑，既損氣血，更傷臟腑及其功能，而以脾胃、腸道和肝腎損害為著，甚至全身衰弱而無力承受下一療程?？傊?，放化療法容易造成癌腫患者的機體組織受傷，氣血津液損耗，陰陽失衡，自身御病能力下降。至此，若不及時采取有效補救措施，則易再感新邪而添它病，致病情復雜，使患者更虛，難以繼受放化療，有的患者終因衰竭而瘤存人亡。

2 放化療后常見的病癥

癌腫患者為了根治、姑息、縮瘤、減輕癥狀等不同目的而接受放化療，用以殺滅腫瘤細胞，但同時也損傷機體正常細胞和臟器功能，出現(xiàn)輕重不等的毒副反應和各種病癥。臨癥所見，放療易致局部肌膚、黏膜及病灶灼傷，甚至枯萎發(fā)黑，潰破滲液，疼痛等炎性反應，多見口腔、咽喉、肺、食管、腸道、膀胱等炎癥。出現(xiàn)口舌鼻咽干燥，口渴多飲，干咳嗆咳。放射部位灼痛，口腔潰瘍等黏膜受損癥狀及惡心嘔吐，或便秘等消化道癥狀和尿頻、尿急、尿灼痛，甚至尿血等泌尿系癥狀。若放射劑量大、療程長也可導致骨髓造血功能受損，出現(xiàn)頭暈頭昏，面色萎黃，疲乏無力等。而化療的毒副反應最易見于化療期內，或在間歇階段出現(xiàn)骨髓抑制和臟腑損傷?？梢娀颊呙姘谉o華，頭暈目眩，脫發(fā)，疲倦等。查血中白細胞尤其是粒細胞、血小板減少及貧血顯著。若脾胃受損多見惡心嘔吐等?！八幎尽睋p害肺、心、肝、腎、脈絡等，則現(xiàn)咳嗽，心悸心慌，脅痛腰痛，肢體麻木等癥。并致心、肝、腎功能損害，還可續(xù)發(fā)白血病等新的癌變。

3 主要毒副反應的治則和治法

癌腫放化療后的主要毒副反應有全身反應、骨髓抑制、消化道反應、黏膜炎癥反應及肺、肝、腎損害和神經(jīng)毒性反應等。家父對此既立總的辨治原則，又有具體治療方法。

3.1 治療原則

3.1.1 放療毒副反應治則 家父認為，放療所用的各種射線皆屬中醫(yī)的“熱毒”之邪，它可直接外照射，或埋入體內而損害肌膚、黏膜、臟器、筋脈等，致氣陰虧損，熱毒瘀滯。因此，對其治則的確立，應放在清解“熱毒”、滋補氣陰以修復局部組織、黏膜、器官并控制其炎癥上。始終把滋清涼營，活血消腫，消除受損臟器炎癥作為重要治則，并貫穿于辨治放療各種毒副反應的始終。

3.1.2 化療毒副反應治則 患者可因所選藥物、劑量、療程、體質及“毒藥”在體內累積量大小而現(xiàn)不同程度的毒副反應。主要損傷消化功能、肝腎功能及骨髓造血功能，而“藥毒”傷陰液、損黏膜及炎癥反應等遠不如放療嚴重。因此，應以“扶補”為主，把恢復骨髓、脾胃、肝腎功能，以求資生氣血、陰精，提振自身免疫和抗抑癌腫能力作為治則。重在培補脾胃，滋養(yǎng)肝腎，兼以清除藥毒。

3.2 具體治法

3.2.1 全身反應 癥見神疲乏力，頭昏目花，聲低氣怯，善太息，自汗出，心慌氣短，排便無力，時易感冒，纏綿難解。舌質淡，苔薄白，脈沉細弱，或脈大而空。查血白細胞下降，呈貧血貌。可在放化療數(shù)日內，或間歇期出現(xiàn)。因于“熱、毒”損耗“胸中大氣”及陰血。治當益氣除疲。用益氣除疲湯（家父經(jīng)驗方）加減。方由黃芪、刺五加、黃精、枸杞子、靈芝、仙鶴草、柴胡、香附、巴戟天、絞股蘭、白花蛇舌草、青蒿、大棗、陳皮組成。臨證所見，放化療后的全身反應以疲乏無力最為明顯，加之患者心情抑郁更覺疲倦。故治之重在升舉大氣，滋補陰血，舒郁調氣，兼以清毒抑癌。方用黃芪、刺五加、仙鶴草、大棗益氣增力；黃精、枸杞子滋補陰血；柴胡、香附、靈芝解郁安神；絞股蘭、白花蛇舌草、青蒿清毒并抗抑癌腫。凡此要法及方藥是治本癥之關鍵。

3.2.2 骨髓抑制 癥見面色萎黃，乏力懶動，頭暈，發(fā)脫，心悸心慌，腰膝酸軟，形寒怕冷，手足不溫。衄血或便血、尿血等。舌質淡，苔薄白，脈細弱。查血白細胞、血小板下降，病重者紅細胞、血紅蛋白明顯減少。此因放射或化療藥物直擊骨髓，抑制其造血功能。家父認為，此由“熱毒”耗氣傷陰，或“藥毒”損害脾胃、肝腎。脾胃傷則氣血生化不足，腎臟損則精虧髓海失充，脾肝傷則血失統(tǒng)、藏之能。故當調補脾腎肝，燮理陰陽，恢復骨髓功能。用拯陰濟陽湯（家父經(jīng)驗方）加減。方由人參、黃芪、白術、紅景天、當歸、白芍、山茱萸、枸杞子、生地黃、熟地黃、紫河車、女貞子、仙鶴草、補骨脂、絞股蘭、紅棗、陳皮組成。其中山茱萸、紅景天、女貞子、枸杞子、紫河車、補骨脂滋陰補陽，能刺激骨髓新生，提升血中紅、白細胞；人參、黃芪、白術、大棗健脾益氣助歸、芍生血，并能促進骨髓干細胞造血功能；配絞股蘭、女貞子可提升自身免疫力，并有保肝益腎，抗抑癌腫之效。若血中白細胞尤其粒細胞、血小板、紅細胞、血紅蛋白顯降者，加鹿角膠、雞血藤、石韋；若腰膝酸軟較著者，加杜仲、懷牛膝；若肌膚瘀斑、衄血顯著者，加阿膠、血見愁；形寒怕冷明顯者，加桂枝、附片；脫發(fā)較多者，加制何首烏、茯苓、側柏葉。

3.2.3 消化道反應 癥見惡心嘔吐，噯呃吐酸，或吐清涎，腹痛便瀉，或便血。舌淡胖，苔薄白，脈細弱。因于化療藥物最易刺激消化道黏膜，且傷脾胃，致胃用失職。治當健脾和胃，升清降濁。用參赭扶中湯（家父經(jīng)驗方）加減。方由黨參、代赭石、白術、茯苓、山藥、黃連、吳茱萸、法半夏、蘇子、葛根、谷麥芽、布渣葉、陳皮、生姜、大棗組成。方取黨參、白術、茯苓、山藥健脾胃，補中氣，助運化；葛根鼓舞胃氣；谷麥芽、布渣葉、陳皮、姜、棗開胃消食；代赭石、法半夏、蘇子鎮(zhèn)逆止嘔；黃連、吳茱萸、蘇梗取左金、連蘇同用，抑肝和胃降逆，以治噯氣嘈雜吐酸。若嘔吐清涎較多者，加干姜、澤瀉；若吞吐酸水較多者，加煅瓦楞子、象貝；噯氣呃逆因寒加丁香、柿蒂，偏熱加竹茹、通天草；若腹脹便瀉，完谷不化者，加木香、雞內金、炮姜、補骨脂；若便血較多者，加仙鶴草、炮姜炭、赤石脂。

3.2.4 肺肝腎損害 1）肺毒性損害：癥見口干咽燥，聲音嘶啞，干咳、嗆咳，咳引胸脅痛，胸悶氣短，動則作喘，大便干結，尿短黃，舌紅，少苔欠津，脈細數(shù)。因于放療熱毒灼傷肺之氣陰，嬌臟失于清肅，治當益氣陰，清肺毒，活血化瘀。選清燥救肺湯合瀉白散加減。常用西洋參、麥冬、百合、杏仁、川貝母、黃芩、桑白皮、地骨皮、獨葉蓮、冬凌草、夏枯草、木蝴蝶、丹參等。方中西洋參、麥冬、百合益氣養(yǎng)陰潤肺；黃芩、冬凌草、地骨皮、夏枯草清肺毒，抗抑癌瘤；丹參、獨葉蓮活血通肺絡，可助修復肺之炎性損傷；若干咳、嗆咳甚者，加黛蛤散、木蝴蝶、梔子；若咳血較多者，加參三七、阿膠、茜草；若便秘較著者，加瓜蔞仁、牛蒡子、火麻仁；若潮熱盜汗者，加銀柴胡、青蒿、鱉甲、浮小麥。2）肝毒性損害：癥見肝區(qū)脹痛或隱痛，口干苦，噯氣，脘腹痞脹，鞏膜、肌膚黃染，尿黃，或發(fā)低熱，或見高熱，肝脾腫大，肝功能異常。舌質暗紅，苔黃，脈弦滑。此因藥毒損傷肝體致肝用失疏，氣血郁滯，脾失健運，濕熱瘀毒內聚而成脅痛、黃疸、肝積。治當疏肝調脾清利。用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。常用茵陳、梔子、大黃、柴胡、黃芩、法半夏、枳殼、赤芍、姜黃、半枝蓮、生薏苡仁、豬苓、溪黃草、垂盆草、女貞子等。方中柴胡、枳殼、赤芍、姜黃疏肝活血，理氣止痛；茵陳、梔子、黃芩、大黃清肝解毒，配溪黃草、垂盆草利濕退黃降酶；而絞股蘭、女貞子、生薏苡仁、豬苓、半枝蓮有保肝健脾，抗抑癌腫之功。若肝脾腫大質硬者，加八月札、牡蠣、鱉甲、丹參；若病重高熱神昏，酣睡，呃逆，出血，便秘；肝功能嚴重損害，肝萎縮者，加石菖蒲、郁金，配服安宮牛黃丸，或靜滴清開靈；若面色晦暗，納少腹脹便溏，舌淡，苔白膩，脈濡弱者，改用茵陳術附湯合五苓散加蒼術、藿佩、焦三仙。3）腎毒性損害：癥見頭暈耳鳴耳聾，二目昏花，記憶力差，面肢浮腫，尿頻，尿短赤，或尿血，尿癃閉。舌質暗紅，苔黃略膩，脈濡數(shù)或沉細尺弱。查腎功能衰減。因于熱、毒損傷腎之氣陰，司便及氣化功能失健。治當益氣補腎，通淋利尿。用益腎通淋湯（家父經(jīng)驗方）加減。方由黃芪、山藥、熟地黃、枸杞子、山茱萸、菟絲子、巴戟天、白花蛇舌草、蒲公英、豬苓、冬葵子、蓄、通草組成。方中黃芪、山藥、熟地黃、枸杞子、山茱萸補氣滋腎，配菟絲子、巴戟天溫振腎陽，以助腎之司便、氣化，并防腎衰；豬苓、蒲公英、白花蛇舌草、蓄、冬葵子、通天草清利通淋，并能抗抑癌腫。若情志抑郁，尿解不暢，小腹脹痛明顯者，加柴胡、烏藥、五爪龍；若尿血顯著者，加貫葉連翹、草珊瑚、白茅根；若形寒怕冷，手足不溫，腰膝酸軟者，主方去蒲公英、白花蛇舌草，加杜仲、淫羊藿、細辛、附片。若頭暈，且血壓較高者，加鉤藤、懷牛膝、磁石。若周身浮腫較著者，加白術、蟬蛻、益母草、冬瓜皮。

3.2.5 黏膜損害 1）口鼻咽炎：癥見口舌灼痛，生瘡，鼻咽干燥，時欲飲水自救，鼻衄，鼻塞欠暢，干咳、嗆咳。舌紅，少苔，或薄黃苔，脈細數(shù)。此因熱毒灼耗陰液，黏膜失潤而炎變。治當養(yǎng)陰潤燥，清解護膜。用沙參麥冬湯合玉女煎加減。方中梔子、黃芩、草珊瑚、冬凌草、沙參、麥冬、天花粉、生地黃、木蝴蝶、桔梗、白蘞、山豆根、生甘草等。治療本癥重在清、滋、護膜。故方中用梔子、冬凌草、草珊瑚、黃芩、山豆根、生甘草清解熱毒，抗抑癌腫；沙參、麥冬、天花粉、生地黃滋陰潤燥，助木蝴蝶、白蘞護膜生肌，促進炎性潰瘍愈合。若黃濃涕多者，加冬瓜子、魚腥草；若干咳、嗆咳明顯者，加黛蛤散、炙百部、夏枯草；若鼻衄量多者，加藕節(jié)、白茅花、茜草；若口腔潰瘍較多且疼痛明顯者，用生地榆、五倍子、金銀花、兩面針、生甘草各10g，煎液漱口，以愈為度。2）食管炎：癥見胸骨后干灼熱痛，痛可放射至胸、背等處，吞咽熱食硬物痛劇。舌紅絳，苔薄黃，脈細數(shù)。因于食管、肺、縱膈等腫瘤放療時灼傷食管黏膜而炎變。治當清熱潤燥，行氣活血止痛。用梔豉升玄湯（家父經(jīng)驗方）加減。由梔子、豆豉、石打穿、蒲公英、藤梨根、玄參、天花粉、升麻、生地榆、合歡皮、白蘞、枳殼、急性子、延胡索、甘草組成。方中梔子、豆豉解散放療郁熱；蒲公英、藤梨根、石打穿清解熱毒，抗抑癌腫；玄參、天花粉養(yǎng)陰潤燥；生地榆、白蘞、合歡皮清涼護膜生肌，以治食道灼傷；枳殼、急性子、延胡索行氣活血止痛；升麻載藥上行，配甘草增強清解藥毒之功。若見吐血者，加參三七、白及；若胸脘痞悶噯呃者，加厚樸花、竹茹、枇杷葉。

3.2.6 周圍神經(jīng)毒性反應 癥見四肢肌肉及指、趾麻木，不知痛癢，肢軟無力，肢冷，或肢有燒灼感，足跟疼痛，步履受限。舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。此因熱毒灼耗氣血陰液，肢體筋脈血絡失于潤養(yǎng)所致。當予益氣養(yǎng)陰，活血潤通。方用補陽還五湯合四妙勇安湯加減。常用黃芪、當歸、白芍、桃仁、川芎、玄參、石斛、桑枝、毛冬青、穿山龍、千斤拔、炙地龍、雞血藤、川牛膝等。治此重在益氣潤養(yǎng)與活血通絡。故重用黃芪配當歸、白芍、玄參、石斛、雞血藤益氣血，潤養(yǎng)筋脈；桃仁、川芎、桑枝、毛冬青、川牛膝、炙地龍活血舒筋通絡，配穿山龍、千斤拔增強通絡止痛之功。若肢軟無力較著者，加刺五加、牛蒡子；若肢涼手足不溫明顯者，加桂枝、木瓜、細辛；若四肢灼熱明顯者，加銀花藤、知母、黃柏。

4 體會

目前，多數(shù)腫瘤患者需要放療和化療。然其原本虛弱之體再經(jīng)放化療后，體質更差，極易出現(xiàn)毒副反應，以至影響放化療的效果和再治療。更有經(jīng)多次放化療后自身抗病力明顯下降，其生存質量也差。至此，若及時用中醫(yī)藥辨治，確能減毒增效，改善癥狀，提高患者生活質量，增強體質，提振其抗病能力和信心，為順利完成放化療全程起到“保駕護航”作用。為此，許多患者主動尋求中醫(yī)藥治療，使其實現(xiàn)了減少復發(fā)轉移，“帶瘤生存”“治病留人”的良好愿望，此正是中醫(yī)藥防治腫瘤的優(yōu)勢之一。

筆者在診治放化療毒副反應時，體會到各種放射線治療，實際上就似中醫(yī)的“熱毒”之邪直接侵襲患者機體，損傷肌膚、黏膜，耗陰液、傷精氣，顯現(xiàn)熱盛陰傷的病理變化。而化療藥物則似中藥“大毒”“劇毒”之品，既能殺傷腫瘤細胞，同時也中傷正常細胞及臟器組織并損其功能，漸使患者正氣虛弱，并現(xiàn)諸多毒副反應，出現(xiàn)邪盛正衰、虛實夾雜的“虛勞”“積聚”病癥。

對于放化療的毒副反應，筆者主張應分期、分類辨治，提倡患者在接受放化療前的7～10d就用中醫(yī)藥調治。此期，放療多用益氣養(yǎng)陰、健脾助運方藥治之。而化療則選健脾補腎、益氣養(yǎng)血方藥治之，為準備放化療而強基，以達未病先防。放化療期間，治療重在改善骨髓及脾胃、肝腎功能，尤其要保護好“脾胃之氣”，因為保住胃氣則生化有源，自身氣血充旺就能勝任放化療。而在放化療后已現(xiàn)各種毒副反應，則按所損臟腑、氣血、陰陽的不同分而治之。此期重在“扶補抑癌”“減毒增效”。要突出補氣血、調陰陽，修復受損的脾胃、肝腎之體，增強其用。還要調氣活血化痰，清解熱毒。凡此，尤當凸顯“扶補”，用以提升自身免疫、抑癌和承受再次放化療的能力，以防腫瘤轉移和復發(fā)。

家父認為，中西醫(yī)都應辨證施放、施化、施治。即據(jù)患者的病癥、病位、瘤體大小、用藥及配伍、劑量、療程長短、間隔時間、體質等要素綜合考量，為每位患者量身訂制放化療方案。不可墨守成規(guī)，或急于求成，一概“足量、全程”放化療。嚴防不顧患者體質及承受能力過度治療，可以探索在設定每位患者放化療的“總劑量、總療程”后，采取“小劑量、多次、微毒”施放、施化。即劑量由病情而定，療程據(jù)患者耐力確立，并把毒副反應降至最低點，還應依據(jù)療程中出現(xiàn)的新情況及時調整治療方案。同時應不失時機運用中醫(yī)藥防治放化療的毒副反應。把腫瘤“個體化治療”落到實處，充分發(fā)揮中西醫(yī)防治腫瘤的各自特色、優(yōu)勢，不斷提高腫瘤的防治水平［1-4］。

［1］張代釗.中西結合治療放化療毒副反應［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：101.

［2］吳大真，李素云，楊建寧，等.名中醫(yī)（腫瘤科）絕技良方［M］.北京：科學技術文獻出版社，2009：242-263.

［3］李萍萍，任軍.腫瘤常見癥狀的中西醫(yī)處理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：110-112.

［4］李柳寧，劉偉勝.腫瘤病治療調養(yǎng)全書［M］.北京：化學工業(yè)出版社生物·醫(yī)藥出版分社，2009：282-315.