復雜性脛骨平臺骨折的治療體會

邵小明 (石首市小河口鎮(zhèn)人民醫(yī)院外科,湖北石首434403)

復雜性脛骨平臺骨折多由高能量損傷所致。其中SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折關節(jié)面塌陷,骨質缺損,加上脛骨平臺骨折周圍軟組織薄弱,治療上較為棘手。這種復雜性脛骨平臺骨折采用傳統(tǒng)的單側鋼板固定不夠牢固,不能早期功能鍛煉,影響關節(jié)功能的恢復[1]。處理不當易引起嚴重的關節(jié)功能障礙。我院從2006年1月至2010年8月采用雙側支撐鋼板治療這種復雜性脛骨平臺骨折28例,取得良好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組28例,男22例,女6例。年齡32～67歲,平均46歲。車禍傷18例,墜落傷6例,其他傷4例。合并半月板損傷6例,前交叉韌帶止點撕脫3例。合并膝關節(jié)脫位3例。合并腘動脈損傷2例。合并同側腓骨小頭骨折5例。所有病例均行X線、CT、MRI檢查。按Schatzker分型[2]:Ⅴ型16例,Ⅵ型12例。

1.2 方法

1.2.1 手術時機 閉合性骨折患者,入院后石膏托固定,消腫對癥處理,傷后7～10d張力性水泡消失,皮膚明顯出現(xiàn)皺紋。合并脫位患者Ⅰ期臨時膝關節(jié)外固定支架固定,2周后拆除外固定支架。合并腘動脈損傷的患者Ⅰ期修復血管,外固定支架固定。半月后支架保護下行脛骨平臺手術治療,1月半后拆除外固定支架。

1.2.2 手術方法 18例采用雙側切口,10例采用髕前正中切口。雙側切口采用前外側切口輔助后內側切口。半月板下暴露脛骨平臺,探查前后交叉韌帶、半月板,半月板損傷采用修復或部分切除方法。前交叉止點骨折采用不吸收尼龍線或螺釘固定。骨刀整體撬撥塌陷關節(jié)面,克氏針臨時固定,如出現(xiàn)雙側塌陷分離的平臺骨折,選用骨盆復位鉗臨時固定,恢復脛骨平臺寬度。骨缺損處填充自體髖骨或人工骨。外側選用解剖型高爾夫鋼板或鎖定鋼板固定。內側選用 “L”型或小 “T”型鋼板固定。C-臂透視檢查平臺骨折復位情況、關節(jié)面是否平整、雙側平臺是否恢復高度。髕上關節(jié)腔置負壓引流管,脛骨雙切口皮下置細負壓引流管2根,保持引流通暢。

1.2.3 術后處理 合并交叉韌帶止點脫位患者骨折術后單層石膏固定4周,其余患者術后單層石膏固定1周。二次腫脹消退后行CPM功能鍛煉。術后1、4、12周復查X線片。3月后負重行走。合并腘動脈損傷患者,6周后拆除外固定支架,行功能鍛煉。

2 結 果

術后切口感染2例,經置管慶大霉素沖洗治愈。深靜脈血栓4例,均發(fā)生2006年至2007年之間。抗凝、溶栓治療半年后下肢腫脹消失。無內固定松動及斷裂。腓總神經一過性麻痹1例,松解彈性繃帶,屈膝30°麻痹癥狀緩解。

28例患者均獲得隨訪。隨訪時間10～60個月,平均20.2月。最長隨訪 (60個月)1例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎,關節(jié)面塌陷,外翻畸形。行限制型膝關節(jié)置換治療。膝關節(jié)活動范圍:0～135°,平均120°。按照Merchant[3]功能評定標準,優(yōu)14例,良10例,中3例,差1例,優(yōu)良率85.7%。影像學測定:骨折全部愈合,骨性關節(jié)炎4例。3例不影響負重行走,偶感疼痛。

3 討 論

3.1 復雜脛骨平臺骨折的特點

復雜脛骨平臺骨折往往由高能量損傷引起,Schatzker分型中Ⅴ型、Ⅵ型屬于復雜性脛骨平臺骨折,存在嚴重的關節(jié)軟骨破壞塌陷,干垢端粉碎移位,同時常合并前后交叉韌帶、側副韌帶損傷,神經、血管損傷[4]。由于脛骨平臺周圍軟組織薄弱,加上高能量損傷,軟組織損傷發(fā)生率高,處理較為棘手。

3.2 復雜脛骨平臺骨折的手術時機

復雜脛骨平臺骨折的手術時機和固定方式的選擇一直存在爭議[4]。本組病例手術時機往往根據(jù)合并傷情況和局部軟組織情況而定。本組病例中合并脫位、血管損傷病例,急診行復位和關節(jié)外固定支架固定,2周后拆除外固定支架,行開放復位內固定手術治療;合并血管損傷患者急診行血管探查和修補術,2周左右在支架保護下對脛骨平臺行手術治療。無合并傷復雜脛骨平臺骨折,屬高能量損傷,傷后多有嚴重的局部腫脹、張力性水泡等情況。早期手術容易出現(xiàn)感染,出血多,切口難以Ⅰ期愈合。早期應用脫水治療和石膏臨時固定,觀察肢體、運動、血運情況。傷后7～10d張力性水泡消失,皮膚明顯出現(xiàn)皺紋時手術治療。

3.3 復雜脛骨平臺骨折的手術入路

本組28例患者中18例采用雙切口,10例采用髕前正中切口,依據(jù)脛骨平臺塌陷的位置決定,18例雙切口患者術前CT三維顯示,平臺塌陷區(qū)域在平臺偏后側,采用前外側切口輔助后內側切口。避免正中切口廣泛剝離引起皮瓣壞死。直接顯露塌陷區(qū)域,為準確復位提供良好的保證。10例髕前正中切口患者術前CT三維顯示:平臺塌陷區(qū)域位于脛骨前側。又同時合并前交叉韌帶損傷,髁間嵴骨折,采用正中切口可直接暴露骨折處,達到顯露清楚的手術視野。目前尚沒有一種固定切口可解決所有問題,根據(jù)骨折情況采用不同的手術入路,為準確復位和牢固固定創(chuàng)造條件。

3.4 雙側支撐鋼板固定的優(yōu)點

復雜脛骨平臺骨折采用單側鋼板固定,往往由于不夠穩(wěn)定,術后需要長時間的石膏固定,不能早期功能鍛煉。容易發(fā)生膝關節(jié)僵硬。后期還可發(fā)生平臺增寬,膝內外畸形,骨性關節(jié)炎等并發(fā)癥。有文獻報道雙側固定能為復雜脛骨平臺提供更為穩(wěn)定的生物力學環(huán)境[5]。目前文獻均主張采用雙側鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折[6-7]。本組病例中除1例合并腘動脈損傷采用外固定支架治療外,均采用雙側鋼板固定,術后2～3周解放了關節(jié),可早期進行功能鍛煉。

綜上所述,對于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型平臺骨折,根據(jù)塌陷骨折區(qū)域靈活地選擇不同切口,根據(jù)膝關節(jié)軟組織條件決定手術時機,采用雙側支撐鋼板固定原則,能提供良好的力學穩(wěn)定性,便于早期功能鍛煉,具有良好的臨床療效。

[1]Ruth J T.Fractures of the tibial plateau[J].Am J Knee Sury,2001,14(2):125-128.

[2]Schatzker J,Tile M.The rationale ofoperative fracture Care[M].Berlin:Springer-Verlag,1987:279-294.

[3]Merchant T C,Dietz F R.Long-term follow-up after fractures of the fibial and fibular shafts[J].J Bone Joint Surg Am,1989,71(4):599-606.

[4]Robert D,Zura M,James A,et al.Current managemant of high-Energy tibial plateau fractures[J].Cur Orthop,2007,21(5):229-235.

[5]Jiang R,Luo C F,Wang M C,et al.Acomparative study of Less Invasive Stabilization Sy stem(LISS)fixation and two-incision double plating for the treatment of bicondylarTibial plateau fractures[J].Knee,2008,15(4):139-143.

[6]湯旭日,王秋根,張秋林,等.脛骨平臺骨折術后高度丟失的原因和對策 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(4):260-263.

[7]張亞軍,方禮明,黃楠,等.雙側固定治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(5):421-424.