深靜脈導(dǎo)管堵管的原因分析及護(hù)理對策

胡春菊 (韓山師范學(xué)院門診部, 廣東 潮州 521041)

蘇 璇 (潮州市人民醫(yī)院外一科, 廣東 潮州 521000)

doi:10.3969/j.issn.1673-1409.2011.07.078

深靜脈導(dǎo)管堵管的原因分析及護(hù)理對策

胡春菊 (韓山師范學(xué)院門診部, 廣東 潮州 521041)

蘇 璇 (潮州市人民醫(yī)院外一科, 廣東 潮州 521000)

目的:分析深靜脈導(dǎo)管堵塞的原因，探討減少深靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理對策。方法: 對90例留置深靜脈導(dǎo)管并進(jìn)行靜脈輸液、靜脈高價(jià)營養(yǎng)及輸入靜脈高濃度藥物患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果:90例中發(fā)生堵管4例，其中1例留置PICC患者堵管后無法再通而拔管，2例頸外靜脈置管, 1例股靜脈置管, 經(jīng)處理后得到再通。深靜脈導(dǎo)管堵塞與護(hù)士操作不當(dāng)、輸注高濃度藥物前后沖管及封管方法不正確、老年患者血液粘度異常有關(guān)。結(jié)論: 了解并合理應(yīng)用深靜脈導(dǎo)管, 正確的沖管及正壓封管、配制濃度適宜的封管液、合理用藥、嚴(yán)密觀察，可防止導(dǎo)管堵塞, 延長導(dǎo)管留置時(shí)間, 減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 提高護(hù)理質(zhì)量。

深靜脈；導(dǎo)管堵塞；原因分析；護(hù)理對策

近幾年來，經(jīng)深靜脈導(dǎo)管置管行靜脈輸液治療在臨床得到廣泛應(yīng)用, 靜脈輸液在危重患者的救治中起著重要作用。由于中心靜脈置管可以快速補(bǔ)液、監(jiān)測中心靜脈壓以及輸注對靜脈刺激強(qiáng)烈的藥物, 故而經(jīng)常作為危重患者靜脈輸液的主要通路。但是, 在臨床上使用靜脈置管(CVC)和經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)置管靜脈輸液的過程中會出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓形成等，其中導(dǎo)管堵塞是臨床應(yīng)用過程中除感染外發(fā)生率最高的并發(fā)癥[1]，導(dǎo)致治療中斷。因此，預(yù)防靜脈導(dǎo)管堵塞是護(hù)理工作者必需重視的這一問題。2008年1月至2010年12月間，筆者與廣東省潮州市人民醫(yī)院外一科人員開展靜脈置管(CVC)和經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)90例，發(fā)生中輕度堵管3例，嚴(yán)重堵管1例, 現(xiàn)將其原因分析及護(hù)理對策報(bào)道如下。

1 臨床資料

廣東省潮州人民醫(yī)院外一科2008年1月至2010年12月開展靜脈置管(CVC)和經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)90例，其中PICC置管術(shù)的患者3例，CVC置管術(shù)的患者87例，美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管與美國BD公司生產(chǎn)的硅膠材料PICC導(dǎo)管。接受PICC置管術(shù)的患者中男2例，女1例；腦腫瘤患者2例，腦出血患者1例。接受CVC置管術(shù)的患者中男58例，女29例；重型腦外傷43例，腦出血32例，腦腫瘤術(shù)后12例；頸內(nèi)、外靜脈置管37例，鎖骨下靜脈置管30例，股靜脈置20例。留管時(shí)間最長180d，最短7d。

每天上午8時(shí)由專人檢查深靜脈回血, 判斷管腔有無堵塞。部分堵管: 回抽無回血, 推入時(shí)有阻力, 靜脈滴注速度減慢；完全堵管: 回抽無回血, 推入時(shí)阻力大, 液體完全不能進(jìn)入。90例中輕度堵管3例，嚴(yán)重堵管1例。對堵管患者給予尿激酶溶栓，管腔再通3例，其中2例為頸外靜脈置管, 1例為股靜脈置管，嚴(yán)重堵管1例使用尿激酶溶栓后仍未通而拔管。

2 堵管原因分析

根據(jù)臨床導(dǎo)管堵塞的原因，大體可分為血栓性堵塞、非血栓性堵塞和機(jī)械性堵塞等3種類型。

2.1血栓性堵塞

血栓性堵塞是由于封管時(shí)機(jī)、方法不正確導(dǎo)致血液反流，在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致。血栓性堵塞與護(hù)士的操作有關(guān), 主要有下列幾種情況: ①正壓封管操作不正確，造成血液反流，引起導(dǎo)管堵塞。②封管液的濃度配制不合適，封管液量少。③輸液時(shí)，更換液體不及時(shí)，血液反流，造成堵管。④經(jīng)常輸血患者輸血速度慢，血液有形成粘附于管壁，易形成堵管。另外，與老年人血液黏度有關(guān)。老年人紅細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性增強(qiáng)，血漿黏度增高，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。

2.2非血栓性堵塞

非血栓性堵塞是藥物沉淀或大分子溶質(zhì)(如脂質(zhì))沉積產(chǎn)生的。主要有主要有下列幾種情形: ①輸注高營養(yǎng)溶液。如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體時(shí)，因其分子顆粒大，粘稠性高，輸液速度減慢，故容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞。②所輸注的藥物濃度過高而結(jié)晶, 如20%甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞。③輸入兩種以上抗生素時(shí)未及時(shí)沖管；或前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物，而中間沒有充分用生理鹽水沖管。

2.3機(jī)械性堵塞

機(jī)械性堵塞主要有下列情況：①導(dǎo)管打折或受壓。天氣炎熱時(shí)，患者出汗多，使固定導(dǎo)管的3M透明敷貼固定不牢，使導(dǎo)管打折；昏迷患者翻身時(shí)壓迫留置導(dǎo)管的肢體；在置有導(dǎo)管的肢體上部使用血壓袖帶或止血帶，使導(dǎo)管受壓，輸液暫時(shí)停止，引起堵塞。②置管時(shí)間長。導(dǎo)管長時(shí)間漂浮在血管中，對正常血液產(chǎn)生一定的影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓。③導(dǎo)管摩擦損傷血管內(nèi)膜形成血栓性靜脈炎，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。④導(dǎo)管異位。抽不到回血因纖維蛋白鞘包裹。⑤肝素帽未預(yù)充，肝素帽有氣泡等。

3 護(hù) 理

3.1判斷堵管的方法

輸液速度減慢或停止, 靜脈推注時(shí)阻力大或無法推注, 抽不出回血[2-3]。導(dǎo)管堵塞還可出現(xiàn)穿刺部位滲液, 置管肢體局部潮紅、腫脹, 遠(yuǎn)端可出現(xiàn)血循環(huán)障礙；若堵塞導(dǎo)管的血凝塊脫落發(fā)生栓塞, 可使受累部位組織或器官缺血、功能減退, 甚至組織壞死并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)[4]。

3.2預(yù)防堵管的對策

1)正確沖管、封管。① 沖管。重力靜脈滴注不能代替沖管，非治療期間每7天1次，治療期間在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液制品以及輸注TPN后應(yīng)用20 ml生理鹽水將導(dǎo)管完全沖干凈方可封管。② 封管。封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，方法得當(dāng)可延長置管時(shí)間。封管時(shí)將針頭插入肝素帽內(nèi)，均勻推注肝素鹽水封管液，邊推注邊退針，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔。使針頭退出過程中，導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。不能將針頭全部插在肝素帽內(nèi)，推完封管液后退出針頭，這樣會使血液隨拔針時(shí)的負(fù)壓倒流入導(dǎo)管，導(dǎo)致血液凝固發(fā)生堵塞。因此，防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵在于: ① 先采用無菌生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，再用10ml注射器抽25u/ml正壓封管。② 不要在置有導(dǎo)管的肢體上部使用血壓計(jì)袖帶或止血帶。

2)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)更換液體，防止液體滴空、導(dǎo)管折疊及扭曲。特別是輸血時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，輸血時(shí)可用生理鹽水沖管1～2次，輸完后用100ml生理鹽水快速沖管，減少有形成分的附著，防止導(dǎo)管堵塞。

3)穿刺后的第1個(gè)24h內(nèi)必須更換敷貼，無菌透明敷貼一般每周更換2次或隔天1次，夏季天氣炎熱時(shí)或使用發(fā)汗劑的患者應(yīng)及時(shí)更換敷貼，敷貼可保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)及避免導(dǎo)管移位或脫落。

4)不在留置PICC的肢體測血壓，昏迷患者翻身時(shí)應(yīng)防止肢體受壓。一般不從留置深靜脈導(dǎo)管中采集血液標(biāo)本。

5)封管后的留置導(dǎo)管每天啟用時(shí)需先用鹽水15～20ml推注通暢后再連接輸液裝置。

6)長期留置深靜脈導(dǎo)管的老年患者或高血黏度的老年患者，使用低分子肝素鈉5000u, 12h1次皮下注射可防止血栓，減少導(dǎo)管堵塞。

7)注意藥物之間的不相容性，合理安排輸注液體的順序，配伍禁忌的藥物不適當(dāng)應(yīng)用可形成沉淀物引起導(dǎo)管堵塞。盡量不將高營養(yǎng)液體放在一組，兩組高營養(yǎng)液體之間應(yīng)輸注等滲液體，原則是先輸注高營養(yǎng)液體后輸?shù)葷B液體。

8)置管超過2周后，每周使用0.1mmol/L的碳酸氫鈉2ml沖管1次，以分解碳酸鹽沉淀，減少導(dǎo)管堵塞機(jī)會，每周更換肝素帽，肝素帽有血漬、污漬時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

3.3及時(shí)處理堵管

處理靜脈導(dǎo)管堵塞的原則是識別原因、了解堵塞機(jī)制、選擇合適的處理方式。當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)先檢查外部因素和病人體位，導(dǎo)管是否扭曲打折，排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞。當(dāng)懷疑為非血栓性堵塞時(shí)，可降低pH值可提高溶解度, 溶解沉淀物, 故用0.1mol/L的鹽酸可清除非配伍藥物的沉積；脂肪乳堵管時(shí), 可用70 %乙醇清除, 或根據(jù)病情應(yīng)用碳酸氫鈉150 ml靜脈輸注, 滴畢后閉管1h。

當(dāng)導(dǎo)管堵塞為血凝塊形成所致時(shí)，主要采用下列方法及時(shí)處理堵塞。

1)回抽法 血液塊堵塞可用肝素+擠壓導(dǎo)管再通方法, 此方法要求兩人配合。操作如下: 用10ml注射器吸取配有50～100u/ml的肝素鹽水5ml。取下肝素帽接頭，注射器接導(dǎo)管回抽，助手從導(dǎo)管接頭處開始用手?jǐn)D壓導(dǎo)管，用空注射器邊抽邊停交替進(jìn)行，將導(dǎo)管體外血凝塊抽入空注射器內(nèi)，助手用手不停擠壓導(dǎo)管，當(dāng)擠壓到穿刺部位時(shí)，持空注射器者加大回抽力度，見抽出回血后導(dǎo)管通暢，如未抽出回血可調(diào)整導(dǎo)管位置或?qū)?dǎo)管拔出0.5～1 cm。導(dǎo)管通暢后不可將空注射器內(nèi)液體注入體內(nèi)，應(yīng)更換5～10ml注射器抽生理鹽水或肝素鹽水沖管及正壓封管，更換肝素帽接頭，接靜脈輸液[5]。

2)溶栓法 如回抽法不成功，可用溶栓法。操作如下: 去除肝素帽，連接三通管，一通連接稀釋的尿激酶(10萬u/ml)注射器，另一通連接10ml空注射器，回抽空注射器5～6ml后關(guān)閉，打開連接稀釋尿激酶側(cè)通，尿激酶因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管，關(guān)閉5min后用空注射器抽回血，若無回血再回抽1次[6]。此方法可重復(fù)多次。在導(dǎo)管堵塞后6h內(nèi)溶栓，對溶栓藥物反應(yīng)較敏感，復(fù)通機(jī)會較大。

3)其它方法 當(dāng)導(dǎo)管完全堵塞時(shí)，用溶解血栓法失敗后，可剪去體外部分導(dǎo)管并調(diào)換接頭。操作如下: 將導(dǎo)管往外拔出3～5cm，在嚴(yán)格無菌操作下將拔出的導(dǎo)管連同原來接頭一并剪去，接上相同產(chǎn)品備用的新接頭，然后采用酶溶解血栓法，此方法不會影響患者輸液功能。總之，正壓封管、定期沖管、脈沖式?jīng)_管和及時(shí)更換肝素帽是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵所在，經(jīng)以上處理無效時(shí)拔管。

導(dǎo)管堵塞根據(jù)原因可分為血栓性、非血栓性和機(jī)械性3種類型，與導(dǎo)管使用(如輸注脂肪乳高等營養(yǎng)液體后沖管不徹底)、封管液種類和用量以及方法不當(dāng)、患者凝血機(jī)制異常等因素有關(guān)。臨床研究表明，導(dǎo)管堵塞的主要原因?yàn)檠龎K堵塞，其次是非血凝塊堵塞。

分析導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素，正確的沖管和封管方法是臨床護(hù)士必須掌握的一項(xiàng)重要技術(shù)。正確判斷堵塞導(dǎo)管的性質(zhì)，決定再通方法和溶劑，合理配制封管液及濃度、合理使用沖管與封管注射器，封管方式、方法、合理安排輸液順序、嚴(yán)密觀察、專人護(hù)理，掌握常見問題的處理方法，能有效地預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。

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[編輯] 一 凡

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1673-1409(2011)07-0179-03

2011-05-12

胡春菊，女，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。