對(duì)1例因注射引起的醫(yī)療糾紛的思考

(監(jiān)利縣人民醫(yī)院急診科，湖北 監(jiān)利433300）

1 案例介紹

2010年，我科發(fā)生了一起因注射引起的醫(yī)療糾紛。2010年5月10日，2歲患兒李某，因急性蕁麻疹在我科肌注地塞米松1．5mg，5d后患兒出現(xiàn)左下肢跛行。5月18日，家屬來(lái)到我院，認(rèn)為患兒左下肢跛行是因?yàn)樽⑸渌?，要求院方?fù)責(zé)。院方立即請(qǐng)兒科、骨科、康復(fù)科會(huì)診，兒科主任認(rèn)為應(yīng)該不是注射引起，因?yàn)樽⑸湟鸬淖巧窠?jīng)損傷一般在48h就會(huì)出現(xiàn)癥狀，而這個(gè)患兒5d后才出現(xiàn)癥狀，可能是病毒性神經(jīng)炎引起?？祻?fù)科醫(yī)生說(shuō)：“要明確引起患兒左下肢跛行原因，可以到上級(jí)醫(yī)院去做肌電圖，不過(guò)要等到損傷后20d才顯現(xiàn)出來(lái)，可以先到康復(fù)科做2個(gè)星期的理療?！奔覍俾牶螅硎纠斫?。經(jīng)過(guò)2個(gè)星期的理療后，患兒左下肢的運(yùn)動(dòng)有所好轉(zhuǎn)。接著兒科主任陪同患兒及家屬到上級(jí)醫(yī)院做了肌電圖，肌電圖結(jié)果正常，康復(fù)科教授認(rèn)為引起患兒左下肢跛行的原因有兩方面：可能是注射藥物后浸潤(rùn)神經(jīng)引起，也可能是其他方面的原因引起。但患兒左下肢的問(wèn)題經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捠强梢钥祻?fù)的，也許3個(gè)月就可康復(fù)，也許要等到1年后。

一年后，家屬及患兒再次來(lái)到了醫(yī)院，認(rèn)為患兒未完全恢復(fù)，要求賠付。因家屬不愿走法律程序，最后以補(bǔ)償2萬(wàn)元妥善解決。

2 思 考

事情雖已解決，但留給我們一些思考，肌注方法、部位都正確，而患兒卻出現(xiàn)了此種情況，確實(shí)難以預(yù)料。由此，現(xiàn)階段以注射及輸液為主的基層醫(yī)院的急診科，該怎么來(lái)避免相關(guān)因注射引起的醫(yī)療糾紛的發(fā)生呢？

首先，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，注射前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估。選擇注射部位要遠(yuǎn)離神經(jīng)、血管，不可在炎癥、瘢痕、硬結(jié)、皮膚受損處進(jìn)針。如選擇臀部注射，能行走的患兒最好在注射前后各走幾步，以便更好的評(píng)估患兒的相關(guān)情況，上述案例中的患兒有可能自身走路就存在問(wèn)題，只是我們沒發(fā)現(xiàn)而已。

其次，對(duì)于小兒肌肉注射的部位選擇，筆者有以下想法。

1）2歲以下的患兒應(yīng)盡可能避免肌肉注射，如只能采取肌注治療，最好采取三角肌的注射方法。自從發(fā)生上述這起糾紛后，對(duì)于行肌肉注射5歲以下患兒，我科一律采取三角肌的注射方法。半年來(lái)，在我科行三角肌注射的患兒共有100多例，無(wú)1例出現(xiàn)不適癥狀或不良后果。

2）三角肌注射的部位最好在上部，因三角肌上部無(wú)大血管、神經(jīng)通過(guò)，中部臨近腋神經(jīng)和橈神經(jīng)，有損傷之慮，下部后方有腋神經(jīng)和橈神經(jīng)及血管通過(guò)。有研究證明，三角肌上部是安全、方便、可行的注射部位，疼痛反應(yīng)輕，中部和下部是注射的危險(xiǎn)區(qū)，疼痛反應(yīng)重，應(yīng)避免在此注射[1]。

3）掌握三角肌進(jìn)針的方法。三角肌注射要求皮膚與針頭傾斜70～90°，進(jìn)針角度過(guò)小，藥物未達(dá)肌肉注射，藥物停留在皮下或皮內(nèi)吸收，疼痛感增大。進(jìn)針的深度適宜(針梗的2／3是安全的），不可將針梗全部刺入，入針過(guò)急過(guò)深易插入骨膜損傷血管、神經(jīng)引起出血和腫塊。對(duì)于三角肌較薄的患兒可將其捏起后注射[2]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，護(hù)理人員在行肌肉注射的過(guò)程中，一定要認(rèn)真評(píng)估，并選擇合適的部位。對(duì)于5歲以下的患兒在行肌肉注射時(shí)最好選擇三角肌進(jìn)行注射，這樣可以降低風(fēng)險(xiǎn)，避免護(hù)理不良事件的發(fā)生。

[1]楊曉青．三角肌注射部位的選擇和安全性探討 [J]．護(hù)理研究，2008，22（3B）：723-724．

[2]余春英．三角肌不同方法注射的對(duì)比研究 [J]．護(hù)理研究，2010，24（1B）：221．