上消化道大出血的觀(guān)察與護(hù)理

(江漢油田總醫(yī)院康復(fù)科，湖北 潛江433124）

上消化道大出血(upper gastrointestinal hemorrhage）是臨床上常見(jiàn)的疾病之一，一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或者大于循環(huán)血容量20%，出血來(lái)源于屈氏韌帶以上如食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等。因其起病多較急，多為嘔鮮血和(或）黑便，甚至出現(xiàn)休克，病人入院時(shí)往往病情危重，如不及時(shí)搶救，?？晌＜吧市睦碡?fù)擔(dān)較重。我院2000年6月至2011年6月收治105例急性上消化道大出血患者，在積極配合醫(yī)生治療的過(guò)程中，加強(qiáng)各方面護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收治的105例病例，胃十二指腸潰瘍32例(占30．5%），門(mén)脈高壓44例(占41．9%），出血性胃炎16例(占15．2%），其他如肝膽系腫瘤出血12例(占11．4%），十二指腸憩室炎1例(占1．0%）。其中男性78例，女性27例。年齡28～65歲。經(jīng)內(nèi)科積極治療及護(hù)理，痊愈出院81例，轉(zhuǎn)科手術(shù)19例，死亡5例。

2 常規(guī)觀(guān)察與護(hù)理

2．1 急救處理

1）因上消化道大出血患者病情重，發(fā)病急，有些來(lái)時(shí)呈休克狀態(tài)，護(hù)士接診時(shí)應(yīng)及時(shí)向患者家屬交代明確，須臥床休息，保持安靜。臨床采取平臥位并將下肢抬高，目前不主張頭低位，以免影響呼吸功能。嘔血時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以免嘔血時(shí)血液誤吸引起窒息，必須保持呼吸道通暢，給予吸氧2～4L／min，記錄出入量。及時(shí)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察生命體征變化。

2）補(bǔ)充血容量，采用留置針盡快建立靜脈通道(必要時(shí)建立兩條或以上），快速滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量，抽血進(jìn)行血型鑒定，交叉配血和血常規(guī)，紅細(xì)胞壓積及肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原等檢查。及時(shí)輸入足量全血(宜用新鮮血），用以恢復(fù)血容量與有效循環(huán)血量，應(yīng)注意避免因輸液、輸血過(guò)多而引起并發(fā)癥，如心衰、肺水腫等。對(duì)已經(jīng)休克的患者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量。

3）如有必要，則根據(jù)醫(yī)囑上三腔二囊管。

2．2 病情觀(guān)察與護(hù)理

1）嚴(yán)密觀(guān)察生命體征變化，每15～30min測(cè)量血壓、脈搏，并仔細(xì)觀(guān)察周?chē)h(huán)情況，注意患者神志以及尿量，如有需要?jiǎng)t記錄每小時(shí)尿量，如果收縮壓降至9．3～12．0kPa（70～90mmHg），脈率增速至130次／min，表示失血量可能達(dá)到全身總血量的25%。病人面色蒼白，皮膚濕冷，表淺靜脈塌陷，應(yīng)立即調(diào)快輸液速度，大量補(bǔ)液、輸血，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2）通過(guò)臨床表現(xiàn)觀(guān)察出血征象及出血量的大?。孩?lài)I血及黑便，當(dāng)出血量大糞便可呈暗紅甚至鮮紅色，酷似下消化道出血。嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，此時(shí)患者多有恐懼和驚慌，應(yīng)給予安慰及體貼入微的關(guān)懷。②嚴(yán)重者可反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，除可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速外，常有心音低鈍，有時(shí)出現(xiàn)心律不齊，須進(jìn)行嚴(yán)密觀(guān)察及心電圖監(jiān)護(hù)。③尿量減少者應(yīng)警惕有無(wú)并發(fā)急性腎功能衰竭。

3）多數(shù)病人在休克被控制后可以出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38．5℃，持續(xù)3～6d。

4）嚴(yán)格臥床休息，并禁食。

5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚護(hù)理，特別要注意做好口腔護(hù)理。嘔血后給溫開(kāi)水漱口，使病人舒適。

6）心理護(hù)理。上消化道出血患者，因嘔血量大，病情反復(fù)發(fā)作，病人往往產(chǎn)生恐懼心理，表現(xiàn)極度緊張、焦慮不安。病人由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，對(duì)疾病的治療缺乏信心，此時(shí)需加強(qiáng)心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多安慰病人，與其交談，告訴病人這種疾病可以治療，講解此類(lèi)疾病的注意事項(xiàng)，消除病人緊張、恐懼心理，以便積極配合治療。

3 止血措施及護(hù)理

3．1 藥物止血

臨床常用去甲腎上腺素8mg加入100ml鹽水中分次口服或作鼻胃管滴注，注意防止嗆咳。也有用冰水或冰鹽水洗胃，或用云南白藥溶于水胃管推注。注意每次用藥后應(yīng)夾管15～30min后觀(guān)察引出液的顏色。

3．2 纖維胃鏡治療及護(hù)理

這是針對(duì)上消化道大出血病因確診的重要檢查手段，多主張?jiān)谏舷莱鲅?4～48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，這樣不但能明確診斷，同時(shí)還可經(jīng)內(nèi)鏡作緊急的止血治療。

3．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①向病人解釋檢查的目的、方法，幫助病人消除因插管所帶來(lái)的恐懼感，講解插管時(shí)的注意事項(xiàng)，取得合作，檢查前還應(yīng)注意取下假牙。②檢查前半小時(shí)遵醫(yī)囑注射阿托品針0．5mg，用以減少唾液和胃液分泌并且減慢腸蠕動(dòng)。

3．2．2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)畢讓病人漱口，安靜休息，避免打擾。

3．3 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，現(xiàn)在一般不作為首選，作為備用措施。①三腔二囊管置入充氣后，經(jīng)第三管用等滲鹽水將胃內(nèi)容物沖洗干凈，以鑒別出血來(lái)源于食管或胃。②導(dǎo)管安置后要嚴(yán)密觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。③觀(guān)察胃腸減壓的量以及大便次數(shù)、顏色、量等，以判斷有無(wú)繼續(xù)出血。④為防止食管及胃底粘膜因受壓過(guò)久而引起缺血壞死，在24h后應(yīng)當(dāng)放氣數(shù)分鐘然后再次注氣加壓，同時(shí)應(yīng)觀(guān)察血液反流情況，警惕進(jìn)入氣道而致窒息。⑤做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，可以用石蠟油棉簽涂口唇以防干裂。⑥牽引繩與人體應(yīng)呈45°，拉力約為0．5kg。⑦三腔二囊管需要調(diào)節(jié)位置時(shí)，應(yīng)先放松牽引并將氣囊放氣，以防氣囊壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難及窒息。⑧三腔二囊管的放置一般為48～72h可考慮拔管，拔管前應(yīng)先將氣囊放氣，然后觀(guān)察12h，如果沒(méi)有繼續(xù)出血即可拔管。拔管前給予口服30ml石蠟油潤(rùn)滑，以免損傷粘膜而造成再次出血，同時(shí)也有助于順利拔管，減少病人的痛苦。