經椎間孔入路與經后方入路椎間融合術治療退變性腰椎失穩(wěn)癥的療效比較

丁文元，張劍剛，申 勇，郭金庫，安志輝，楊少坤

脊柱外科專題

經椎間孔入路與經后方入路椎間融合術治療退變性腰椎失穩(wěn)癥的療效比較

丁文元，張劍剛，申 勇，郭金庫，安志輝，楊少坤

目的回顧性研究經后方入路椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和切除上、下關節(jié)突的經椎間孔入路椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治療腰椎失穩(wěn)癥的療效及并發(fā)癥情況。方法 采用PLIF和TLIF治療2004年1月至2008年1月本院收治的退變性腰椎失穩(wěn)癥患者78例，其中PLIF 31例，TLIF 47例。比較兩組手術時間、術中出血量、平均臥床時間、Nakai評分優(yōu)良率、融合時間（按Suk標準）及術后并發(fā)癥發(fā)生率。對兩組術前及末次隨訪時的椎間隙高度及椎間孔高度進行對比研究。結果78例患者均獲隨訪，隨訪時間1.5～4.5年，平均3.5年。所有患者均獲椎間骨性融合。對兩組臥床時間、Nakai評分優(yōu)良率、融合時間、同時間點椎間隙高度和椎間孔高度進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在手術時間、出血量以及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組末次隨訪時的椎間隙高度和椎間孔高度均較術前有明顯改善（P＜0.05）。結論TLIF和PLIF治療退變性腰椎失穩(wěn)癥效果良好；與PLIF相比，TLIF操作簡單，出血量小，并發(fā)癥少。

腰椎；關節(jié)不穩(wěn)定性；脊柱融合術；經后方入路；經椎間孔入路

臨床上腰椎失穩(wěn)癥是引起下腰痛、下肢痛的常見原因之一，一直以來學術界尚無普遍接受的定義，目前最常用的定義為：脊柱運動節(jié)段的剛度下降，使作用在運動節(jié)段上的外力產生的位移大于正常，從而產生腰痛、進行性畸形壓迫神經[1]。腰椎失穩(wěn)癥多因腰椎間盤退變，腰椎不穩(wěn)定下降，繼發(fā)小關節(jié)突關節(jié)、神經根損害而引起。臨床治療方法主要包括保守治療、前路椎體間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經椎間孔入路椎體間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、后外側融合（posterolateral lumbar fusion，PLF）及360°融合等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2008年1月，我院收治腰椎失穩(wěn)癥患者78例，男43例，女35例。術前均行腰椎正側位、過屈過伸側位、雙斜位X線片、CT及MRI檢查，證實符合腰椎失穩(wěn)的診斷標準[2]：前屈位X線片相鄰椎體前后移位＞8%（L3～L5）或＞6%（L5/ S1），后伸時相鄰椎體前后移位＞9%或相鄰椎體前后位移＞3 mm（L3～L5）、＞5 mm（L5/S1）或終板成角＞10°。所有患者均存在運動性下腰痛，姿勢改變后加重，其中單側坐骨神經痛33例，雙側坐骨神經痛14例，股神經痛2例。合并癥包括骨質疏松癥12例，糖尿病15例，心肌缺血6例，室性早搏2例，慢性支氣管炎11例。所有術前合并癥均給予積極處理，排除存在手術禁忌證者。

78例患者中PLIF手術31例，TLIF手術47例。納入標準：（1）單節(jié)段腰椎不穩(wěn)；（2）嚴格保守治療6個月以上癥狀無明顯緩解。排除標準：（1）Ⅱ度以上腰椎滑脫、腰椎腫瘤、結核等疾??；（2）中央管骨性狹窄、雙側峽部不連；（3）既往腰椎手術病史。PLIF組男15例，女16例；年齡43～69歲，平均（51.5±8.4）歲；病程0.9～3.5年，平均（2.1± 0.8）年；L3/4不穩(wěn)9例，L4/5不穩(wěn)12例，L5/S1不穩(wěn)10例；TLIF組47例，其中男22例，女25例；年齡41～68歲，平均（50.3±8.9）歲；病程1.1～3.8年，平均（2.3±0.9）年；L3/4不穩(wěn)12例，L4/5不穩(wěn)19例，L5/S1不穩(wěn)16例。對兩組年齡、受傷到治療時間等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.715，P= 0.235；t=0.723，P=0.229）。

1.2 手術方法

1.2.1 TLIF

手術操作如圖1所示。氣管插管全麻，后正中切口，顯露至關節(jié)突外緣。先于失穩(wěn)椎間隙上、下椎體雙側置入椎弓根螺釘，C型臂X線機透視位置良好后安裝對側連接棒，并適度撐開，于減壓側切除上、下關節(jié)突及部分椎板，切除黃韌帶，潛行減壓，擴大神經根管，術野中可見此節(jié)段的出口根和走行根，直視下予以保護，確保神經根管無狹窄后，經椎間孔顯露椎間盤后壁，尖刀切開纖維環(huán)，盡量取盡椎間隙髓核組織，用帶角度刮匙刮除椎間隙上、下終板軟骨。將之前取出的關節(jié)突、椎板骨質咬成顆粒狀，填塞入椎間隙，松質骨壓實器壓緊后置入帶有自體碎骨塊的香蕉形椎間融合器，再安裝術側連接棒，同時將移位椎體復位，適度加壓，以確保椎間融合器位置固定牢靠。椎體間融合時因只有關節(jié)突及少量椎板骨塊，骨量遠不能滿足椎體間植骨需要，可選取適量人工骨（固骼生，美國諾邦生物制品有限公司）與自體骨塊混合植入。若患者表現(xiàn)為雙下肢癥狀，可經雙側關節(jié)突減壓，行雙側神經根管擴大。

圖1 TLIF（L5～S1）操作示意圖

1.2.2 PLIF

麻醉及暴露方法同TLIF，于不穩(wěn)椎間隙上、下椎體置入椎弓根螺釘后，切除棘上、棘間韌帶，棘突及雙側椎板，保留關節(jié)突關節(jié)，切除黃韌帶，清理硬膜外脂肪，擴大神經根管，神經剝離子分離后，用神經拉鉤將硬膜牽向一側，尖刀切開纖維環(huán)，切除髓核，刮匙刮除上、下終板，椎體間植入自體骨粒，松質骨壓實器壓緊后，置入帶有自體骨塊的9°椎間融合器。

1.3 術后處理

術后48 h拔除引流管，鼓勵患者及早進行功能鍛煉。術后5～7 d佩戴腰圍下床活動，活動后癥狀加重者可適當延長臥床時間，10～12 d拆除傷口縫線。一月后去除腰圍行腰背肌功能鍛煉。每2個月門診或電話隨訪一次。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床評價指標 記錄兩組平均手術時間和平均出血量（包括術中出量及術后引流量）。觀察兩組術后臥床時間、手術相關并發(fā)癥及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

根據Nakai[3]評分標準測量兩組術后末次隨訪時的Nakai評分并計算優(yōu)良率。優(yōu)：癥狀及體征完全消失，生活完全無影響，可恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛及下肢酸脹感，日常生活基本無影響，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作或活動量；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

1.4.2 影像學評價指標

（1）觀察植骨融合情況。采用Suk標準[4]：①植骨與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側位椎體活動度＜4°，認為植骨已融合；②植骨與椎體間的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側位椎體活動度＜4°則認為植骨可能融合；給予CT平掃植骨間隙，明確融合情況；③未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，伸屈側位椎體活動度＞4°，則認為未融合。

（2）測量兩組術前及末次隨訪時的椎間隙高度及椎間孔高度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，對兩組年齡、病程、手術時間、出血量（包括術中出血量和術后引流量）、融合時間、椎間隙和椎間孔高度的比較運用兩獨立樣本t檢驗分析，兩組Nakai評分優(yōu)良率、總并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用四格表χ2檢驗分析，兩組術前與末次隨訪時的比較應用配對t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

78例患者均獲隨訪，隨訪時間1.5～4.5年，平均3.5年。如表1所示，TLIF組在手術時間和出血量方面優(yōu)于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。根據術后末次隨訪Nakai評分，TLIF組優(yōu)20例，良24例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.6%；PLIF組優(yōu)12例，良17例，可1例，差1例，優(yōu)良率為93.5%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對兩組的臥床時間、融合時間和融合率進行比較，差異亦無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

兩組術后出現(xiàn)下肢神經根性疼痛4例，TLIF組1例，術后CT示減壓處存在壓迫，再次手術探查見神經根外側有血凝塊形成，清除后癥狀緩解；PLIF組3例，CT掃描未見壓迫，椎弓根螺釘位置良好，椎弓根四壁完整，給予鎮(zhèn)痛、神經營養(yǎng)治療，分別于1、3、4周后緩解。腦脊液漏2例，均為PLIF組，術中均進行修補。術后感染3例，PLIF組2例，TLIF組1例，PLIF組中1例應用抗生素未能控制感染，行二次手術清除感染灶，愈合良好，余2例均通過聯(lián)合使用抗生素及延長用藥時間使感染得到控制。PLIF組中1例患者于術后第6天下床活動后突然出現(xiàn)肺栓塞，進一步檢查發(fā)現(xiàn)除肺栓塞外左下肢腘靜脈也可見血栓形成，積極搶救治療后痊愈出院。如表2所示，TLIF組總并發(fā)癥發(fā)生率（6.4%）低于PLIF組（29.0%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 PLIF、TLIF兩組手術數據的比較

如表2～3所示，兩組椎間隙及椎間孔高度在末次隨訪時均優(yōu)于術前（P＜0.05），兩組之間同一時間點比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖2～3。

3 討論

3.1 關于腰椎失穩(wěn)癥

腰椎失穩(wěn)癥是由多種原因導致維持脊柱穩(wěn)定性的組織結構（如椎間盤、關節(jié)突關節(jié)、棘突、脊柱周圍各種韌帶、肌肉等）的功能強度受到影響而使脊柱穩(wěn)定性受到破壞，令脊髓和神經根即使是在生理載荷下亦受到刺激，從而引起臨床癥狀。

腰椎退變性改變是誘發(fā)腰椎失穩(wěn)癥的主要原因，目前學術界尚無統(tǒng)一的診斷標準[5]及手術標準。臨床過程中，除影像學證據外，患者的病史和癥狀也是診斷標準之一，主要表現(xiàn)為運動性下腰痛，即患者在姿勢突然改變后出現(xiàn)的定位不清的下腰痛，可伴放射痛，活動時背部有絞鎖感，伴劇烈疼痛，適當調整姿勢后，疼痛緩解。

本研究中所有患者均為退變性原因所致。腰椎退變性失穩(wěn)主要包括椎間盤退變和腰小關節(jié)退變。在椎間盤退變過程中出現(xiàn)的環(huán)形或放射狀撕裂、纖維環(huán)內層斷裂，髓核脫水等導致椎間盤突出、椎體間關節(jié)不穩(wěn)定以及外側神經卡壓等；而腰椎小關節(jié)退變最初表現(xiàn)為滑膜炎和關節(jié)軟骨退變，在發(fā)展過程中出現(xiàn)小關節(jié)活動幅度增大，關節(jié)囊變薄、松弛，關節(jié)半脫位即小關節(jié)嵌頓，繼而刺激竇椎神經等引起癥狀。上述兩種因素使椎體間不正?；顒釉黾樱瑥亩鴮е卵挡环€(wěn)定[6]。

目前有學者認為，腰椎退變性失穩(wěn)是腰椎退變-失穩(wěn)-代償-穩(wěn)定過程中的一個過渡階段，即退變過程中，椎間盤的退變可最終表現(xiàn)為椎體邊緣骨贅形成，使椎體間關節(jié)的穩(wěn)定性得以恢復；腰小關節(jié)退變最終表現(xiàn)為關節(jié)突肥大，使關節(jié)突關節(jié)的穩(wěn)定性得以維持[5]。故對于腰椎失穩(wěn)癥，治療的主要目的在于恢復椎體間穩(wěn)定性。臨床上大多數病例可給予保守治療如腰圍固定、加強腰背肌煅煉、非甾體類抗炎藥物對癥治療等。手術治療主要針對影像學顯示腰椎椎體間不穩(wěn)，癥狀體征典型，經嚴格非手術治療效果不明顯，疼痛難忍，影響正常工作與生活，強烈要求手術者。

3.2 TLIF和PLIF的特點

由于手術治療腰椎失穩(wěn)癥主要是恢復腰椎節(jié)段間穩(wěn)定性、神經減壓及恢復椎體間高度，故手術關鍵在于椎體間融合減壓。椎體間融合加短節(jié)段椎弓根螺釘固定是常用的手術方式[2]。PLIF由Cloward[7]首次提出，后來由Lin等[8]改進，椎間融合籠的應用使PLIF的手術效果及椎間融合率顯著提高。

表2 PLIF、TLIF兩組手術并發(fā)癥的比較

表3 PLIF、TLIF兩組手術前后及末次隨訪時椎間隙高度、椎間孔高度的比較（±s，mm）

表3 PLIF、TLIF兩組手術前后及末次隨訪時椎間隙高度、椎間孔高度的比較（±s，mm）

椎間隙高度椎間孔高度組別n P值t值P值末次隨訪11.3±1.3 11.2±1.5 0.303 0.771 PLIF組TLIF組31 47 10.369 13.754 t值0.000 0.000 45.443 12.491 0.000 0.000 t值 P值術前6.7±2.1 6.8±1.6 0.230 0.833術前14.3±1.8 14.0±1.9 0.696 0.491末次隨訪18.2±1.9 18.3±1.4 0.267 0.802

圖2 腰椎退變性失穩(wěn)癥TLIF手術前后影像學圖片（男性，56歲，主訴運動性下腰痛，伴有右下肢放射痛）

PLIF的優(yōu)點主要包括：（1）保留脊柱負重能力，有利于恢復脊柱矢狀面力線。（2）術后即刻保證脊柱的生物力學穩(wěn)定性，增加椎體間融合率。（3）可在后外側進行植骨，進一步提高融合率及脊柱穩(wěn)定性。（4）后方入路避免前方入路的各種并發(fā)癥的發(fā)生。（5）適應證廣泛，可治療椎管狹窄、脊柱失穩(wěn)、退行性椎間盤疾病、脊柱滑脫及雙側椎間盤突出等。

PLIF的缺點有以下方面：（1）為便于椎間盤摘除和促進椎間植骨融合，術者需將硬膜囊向對側牽拉，進而增加了神經損傷及硬膜撕裂的風險。（2）為避免損傷馬尾和脊髓，PLIF僅限于L3～S1節(jié)段；術者需從兩側切除椎間盤、植入骨塊及椎間融合器，手術時間相對較長，出血量較多。（3）復發(fā)性腰椎疾病進行二次或三次手術時需行減壓固定，而該術式減壓困難，需強行分離黏連的硬膜，并發(fā)癥多，效果欠佳。

TLIF是由Harms等[9]對已經完善的PLIF進行改良而成的，從后方入路顯露脊柱及后方附件，切除上、下關節(jié)突經極外側的椎間孔入路到達椎間隙，進行融合。其優(yōu)勢在于：（1）降低與PLIF相關的多種手術風險[10-11]，適應證更為廣泛，對脊柱穩(wěn)定性的影響與PLIF相似[12]。（2）手術時不需對硬膜囊及神經根過分牽拉，故術中腦脊液漏和術后下肢放射痛的發(fā)生率均明顯低于PLIF[10]。（3）手術大多只在一側進行，對側椎板表面得以保留，利于后期做椎板間融合。

由于馬尾神經的影響，PLIF時術者需從兩側切除椎間盤、植入骨塊及椎間融合器，增加了手術時間及出血量；TLIF時，從一側進入椎間隙即可將椎間盤全盤摘除，減少了手術時間和出血量。此外，TLIF對椎旁肌損傷小，不破壞椎板及棘突，術中對硬膜牽拉少，術后下肢神經放射痛、硬膜黏連及創(chuàng)傷性蛛網膜炎的發(fā)生率小，脊柱穩(wěn)定性好，且由于是直接對走行根和出口根進行減壓，故神經減壓效果好[13]。此外，去除椎旁肌骨性附著點對脊柱穩(wěn)定性也存在影響，這將使脊柱承載負荷的方向發(fā)生改變，繼而增加了恢復期疼痛[14]。PLIF手術時，棘突及部分椎板被去除，其周圍肌肉、韌帶的骨性附著點也受到不同程度的破壞，豎棘肌、棘上韌帶、棘間韌帶對脊柱的穩(wěn)定作用不能完全恢復；而TLIF手術時保留棘突及肌肉韌帶的骨性附著點，術后病人恢復速度快。

顏登魯等[15]回顧性分析TLIF和PLIF兩種手術方式治療腰椎滑脫癥的效果后發(fā)現(xiàn)：兩種術式在術后癥狀改善率、椎體間融合率及滑脫復位率等方面無統(tǒng)計學差異，而TLIF具有經單側植骨融合、手術操作簡單安全的特點。姜建元等[16]在12具尸體上進行TLIF和PLIF，并提出改良TLIF，認為TLIF具有損傷小，保留后柱及后方韌帶，中央管、側隱窩及神經根管直接減壓，對硬膜牽拉輕微等優(yōu)點。Humphreys、Yan及Villavicencio等[17-19]的研究證實，TLIF術后患者并發(fā)癥發(fā)生率低于PLIF。本回顧性對比研究的結果亦顯示，兩組均能有效改善末次隨訪時的椎間隙和椎間孔高度，兩組之間在臥床天數、Nakai評分優(yōu)良率、融合時間等方面差異無統(tǒng)計學意義，但TLIF在手術時間、出血量和總并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于PLIF。

3.3 關于植骨融合

椎體間的骨性融合是術后脊柱穩(wěn)定性得以恢復的重要保障。PLIF由于切除雙側椎板及棘突，所取骨量足以進行椎體間融合；TLIF僅切除一側上、下關節(jié)突關節(jié)，因此骨量遠遠不能滿足椎體間植骨的需要。以往多通過取髂骨解決，我們應用人工骨與自體骨混合植入的方法進行椎間植骨，效果良好。

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Comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion on degenerative lumbar instability

DING Wenyuan,ZHANG Jiangang,SHEN Yong,GUO Jinku,AN Zhihui,YANG Shaokun.Department of Spine Surgery,The Third Hospital of HeBei Medical University,Shijiazhuang,Hebei 050051,China

Objective To compare the clinical outcome and complications of posterior lumbar interbody fusion (PLIF)and transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)for the treatment of degenerative lumbar instability. Methods From Jan 2004 to Jan 2008,78 patients with degenerative lumbar instability were treated in our hospital,31 cases undertook PLIF and 47 cases undertook TLIF.The differences of surgery time,estimate blood loss,bed rest time,Nakai score,fusion time(according to the Suk method)as well as postoperative complications were evaluated.Disc height and foraminal height of preoperation and the last follow-up between two groups were compared.Results All patients were followed up from 1.5 to 4.5 years with the average of 3.5 years.All patients achieved spinal fusion.There was no significant difference in bed rest time,Nakai score, fusion time,disc height and foraminal height at the same point between two groups(P＞0.05),but in surgery time,estimate blood loss and postoperative complication incidence,the differences were statistically significant (P＜0.05).Disc height and foraminal height at the last follow-up in both groups were improved compared to preoperative results(P＜0.05).Conclusions PLIF and TLIF provides good outcomes in the treatment of degenerative lumbar instability.Compared to PLIF,TLIF has the advantages of simple operation,less blood loss and few complications.

Lumbar vertebrae;Joint instability;Spinal fusion;PLIF;TLIF

R681.5，R687.3

A

1674-666X(2011)01-0011-07

2011-02-05；

2011-03-01）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.002

050051石家莊，河北第三醫(yī)院脊柱外科

E-mail：dingwyster@gmail.com