肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥的相關(guān)因素分析及護(hù)理

周 進(jìn) 王以梅

肝硬化是一種由不同原因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，臨床上可分為肝功能代償期和肝功能失代償期。腹水是肝功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)，低鈉血癥是肝硬化失代償期的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約62.40%［1］，嚴(yán)重的低鈉血癥常影響疾病的治療效果和預(yù)后。因此，在臨床護(hù)理工作中重視處理低鈉血癥的相關(guān)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低鈉血癥，對(duì)改善預(yù)后十分重要。我院肝病科2007年5月～2010年5月收治的76例肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥患者經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者76例，男61例，女15例。年齡28～79歲，平均46.3歲。全部為住院患者。所有病例均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。合并癥:肝性腦病9例，肝腎綜合征10例，上消化道出血8例，原發(fā)性肝癌5例，自發(fā)性腹膜炎2例，同時(shí)伴低鉀血癥32例。因合并癥死亡11例，其余為臨床治愈出院。

1.2 低鈉血癥的診斷方法及分度

低鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:血漿鈉濃度＜135 mmol/L。輕度(血漿鈉濃度130～135 mmol/L);中度(血漿鈉濃度120～129 mmol/L);重度(血漿鈉濃度≤119 mmol/L)。

1.3 臨床表現(xiàn)

低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與缺鈉程度有關(guān)。輕度缺鈉:可無(wú)明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)乏力、頭暈、手足麻木，此期最容易被忽視;中度缺鈉:除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、腹瀉、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小、淺靜脈萎縮、視乳頭水腫、視物模糊、站立性暈厥、尿量少;重度缺鈉:患者意識(shí)淡漠、嗜睡、神志不清，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)昏迷，呼吸急促或暫停，腦疝形成，常發(fā)生休克。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 76例肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥的相關(guān)因素分析

由表1可以看出，惡心嘔吐、腹脹納差、腹瀉、長(zhǎng)期低鈉飲食、利尿劑使用不當(dāng)、反復(fù)多次放腹水及消化道出血等為肝硬化腹水患者發(fā)生低鈉血癥的相關(guān)因素。本組23例患者(30.3%)由于利尿使用劑不當(dāng)致排鈉增多引起低鈉血癥發(fā)生，目前，臨床上常使用的利尿劑如氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等均為排鈉利尿劑。本組17例(22.4%)患者因腹脹納差致攝入不足引起低鈉血癥。本組15例(19.7%)患者因長(zhǎng)期低鈉飲食而引起低鈉血癥。本組11例(14.5%)患者因反復(fù)多次放腹水引起低鈉血癥。此外，各相關(guān)因素之間相互組合成復(fù)合因素是肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥的主要原因，應(yīng)引起高度重視。

表2 低鈉血癥與肝硬化腹水患者轉(zhuǎn)歸關(guān)系 例(%)

由表2中可見(jiàn)，輕度低鈉血癥容易糾正，而中、重度低鈉血癥特別是重度低鈉血癥糾正比較困難。隨著血鈉水平的降低，其低鈉血癥被糾正、好轉(zhuǎn)的比例降低，而不能被糾正及死亡的比例上升。因此，臨床上肝硬化腹水患者應(yīng)盡量避免低鈉血癥的透因，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，及早采取干預(yù)措施避免低鈉血癥進(jìn)展，顯得尤為重要。

3 護(hù)理

3.1 用藥護(hù)理及病情觀察

目前肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，主要采用限水、利尿、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀等四大措施。使用利尿劑應(yīng)盡量短期、足量、聯(lián)合用藥，同時(shí)注意補(bǔ)鉀治療，保證24h尿量1 500～2 500 ml［4］，詳細(xì)記錄24 h出入量。長(zhǎng)期使用利尿劑，容易并發(fā)電解質(zhì)紊亂，最常見(jiàn)的是低鈉血癥同時(shí)低鉀、低氯，而早期臨床癥狀不典型，缺乏特異性，易誤診為肝性腦病?；颊咭坏┌l(fā)生重度低鈉血癥應(yīng)立即停用利尿劑或減量使用，及時(shí)靜脈補(bǔ)充高滲鈉，使血鈉糾正到120 mmol/L左右，使患者脫離危險(xiǎn)，同時(shí)注意補(bǔ)鉀治療，嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)患者生命體征、心率、腹脹、惡心、嘔吐、嗜睡、乏力、神志及出入水量等情況，以便及時(shí)指導(dǎo)治療。

3.2 飲食護(hù)理

正確的飲食護(hù)理是緩解、穩(wěn)定肝硬化腹水患者病情的重要手段［5］。長(zhǎng)期低鹽、無(wú)鹽飲食是低鈉血癥的重要誘因，指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素軟食，少食多餐，避免進(jìn)食生硬、粗糙、辛辣、油炸及不潔食物，有肝性腦病前驅(qū)癥狀時(shí)限制蛋白質(zhì)飲食，保持大便通暢。根據(jù)低鈉血癥的程度給予普食或高鈉飲食，輕度低鈉血癥患者通過(guò)基礎(chǔ)支持治療消除誘因、限水就可以達(dá)到目的，無(wú)效時(shí)適量口服補(bǔ)鈉鹽，中、重度除了鼓勵(lì)口服補(bǔ)充鈉鹽外，還要靜脈補(bǔ)充高滲性氯化鈉。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 肝性腦病 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期征兆，如性格行為改變、言語(yǔ)增多、嗜睡、計(jì)算力定向力減退及撲翼樣震顫陽(yáng)性等，應(yīng)及時(shí)檢查血氨及電解質(zhì)，早發(fā)現(xiàn)早治療。發(fā)生肝性腦病時(shí)安排專(zhuān)人護(hù)理，對(duì)煩躁患者注意保護(hù)，可加床檔，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷等意外，同時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，防止呼吸道阻塞，持續(xù)低流量吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征、瞳孔、血氨及血電解質(zhì)的變化，注意有無(wú)腦水腫，及時(shí)給予對(duì)癥治療。尊重患者人格，在患者清醒時(shí)向其解釋病因，耐心地向患者解釋其意識(shí)模糊、行為異常的原因，安慰并幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以平靜的心態(tài)接受治療。

3.3.2 肝腎綜合征 準(zhǔn)確記錄24 h出入量，每日稱(chēng)體重、測(cè)腹圍、觀察尿量變化，為補(bǔ)液提供依據(jù)，一般補(bǔ)液量在前日尿量的基礎(chǔ)上增加500～600 ml。對(duì)腹水濃縮回輸患者，注意監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察有無(wú)腹脹、腹痛情況。

3.3.3 預(yù)防繼發(fā)感染 肝硬化腹水患者抵抗力下降，應(yīng)做好口腔、生活、皮膚護(hù)理;臥床休息，保持床單元平整、清潔;保持病室空氣新鮮，每日早、中、晚開(kāi)窗通風(fēng)各30 min，并每日紫外線消毒病室1 h;保持病室溫濕度適宜，預(yù)防上呼吸道感染。注意食物新鮮衛(wèi)生，防止腸道感染。

3.4 心理護(hù)理

由于肝硬化病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，患者心理負(fù)擔(dān)重，需加強(qiáng)與患者溝通，認(rèn)真做好健康教育［6］，講解低鈉血癥發(fā)生的原因及治療方法，并講解治療成功的病例，減少其不良情緒，提高其心理承受能力，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合治療。

4 討論

肝硬化腹水患者極易并發(fā)低鈉血癥，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋，不易發(fā)現(xiàn)，臨床工作中應(yīng)引起重視，加強(qiáng)防治。由于腹脹、鈉差、惡心嘔吐、利尿劑使用不當(dāng)、長(zhǎng)期低鈉飲食、多次放腹水等相關(guān)因素之間相互關(guān)聯(lián)，應(yīng)結(jié)合患者的病情，采取積極的治療和護(hù)理措施，盡量避免復(fù)合因素，防止低鈉血癥的發(fā)生及進(jìn)展，加強(qiáng)健康宣教，強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，提高肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥患者治療的有效率，達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。

［1］ 王 靜.肝硬化失代償期低鈉血癥相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(9):23 －24.

［2］ 尤黎明，吳 瑛主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:225 －226.

［3］ 曹偉新，李樂(lè)之主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:9－10.

［4］ 孫建民，高艷麗，張 海.肝硬化腹水低鈉血癥的治療［J］.醫(yī)學(xué)論壇雜志，2004，25(1):68.

［5］ 楊玉霞.肝硬化腹水86例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(3):76－77.

［6］ 景 麗.健康教育對(duì)肝硬化重度腹水患者焦慮抑郁和生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(1):52 －54.