康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后肩手綜合征肌痙攣的效果觀察

王增鳳 劉 玲 歐陽(yáng)澤亮 莫賢曉

肩－手綜合征(shoulder hand syndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，常于腦卒中后1～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為12.5% ～74.1%［1］。其運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)為患側(cè)上肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)陣攣及肌強(qiáng)直［2］。嚴(yán)重的痙攣狀態(tài)會(huì)使患者出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)攣縮，影響肢體的隨意運(yùn)動(dòng)，影響睡眠及日常生活能力。我科2009年8月～2010年12月對(duì)腦卒中后肩手綜合征肌痙攣患者采用綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):入選病例符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］及肩－手綜合征評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］以及痙攣的評(píng)定［5］。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝腎功能障礙、重癥感染、心肌梗死、嚴(yán)重的精神意識(shí)障礙、患者及家屬不配合者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者49例，采用數(shù)字表法分為康復(fù)組25例和對(duì)照組24例?？祻?fù)組男14例，女11例。平均年齡(58.9±14.8)歲;對(duì)照組男14例，女10例。平均年齡(60.8±10.2)歲。兩組患者性別、年齡、病情等比較差異無(wú)顯著性。

1.2 方法

兩組均給予良肢臥位和患肢痙攣肌腹按摩，4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，康復(fù)組行綜合康復(fù)護(hù)理措施干預(yù)。綜合康復(fù)護(hù)理措施如下。

1.2.1 正確擺放良肢位 指導(dǎo)患者無(wú)論是坐位還是臥位，保持腕關(guān)節(jié)24 h背屈。仰臥位時(shí)，患肢墊枕，各關(guān)節(jié)呈伸展位，前臂旋后，掌心向上，必要時(shí)采取矯形器固定;健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢有支撐，各關(guān)節(jié)呈伸展位，保持患肢縱軸與腋中線平行;患側(cè)臥位時(shí)，患肢伸直、外展，前臂旋后，掌心向健側(cè)。

1.2.2 Bobath 握手法:患者取坐位或平臥位，十指交叉握手，雙手掌心相對(duì)，患側(cè)拇指在上，然后以健手帶動(dòng)患手，依次將雙手移至頭左上方→右大腿外側(cè)→左大腿外側(cè)→頭右上方，每天1～2次，每次30～40下，開始幅度小一點(diǎn)，逐日增加次數(shù)和加大幅度。

1.2.3 Bobath 撐手法:患者坐于床沿或輪椅，患手置于床上或輪椅坐墊，使患肢處于外展、外旋，前臂旋后，伸肘、伸腕、伸指，拇指外展，然后將身體的重量逐漸移向患側(cè)上肢。每天2～3次，每次10～15 min，以患者不疲憊為適宜。

1.2.4 痙攣肌電刺激療法 使用KX－3A型痙攣肌治療儀，選擇頻率為1 Hz的方波，脈沖t寬0.2～0.5 ms，兩組電流輸出間隔0.5 s，分別刺激痙攣肌和其拮抗肌，使兩者交替收縮［6］。一路電流用雙極法刺激痙攣肌兩端肌腱，另一路電流亦用雙極法刺激其拮抗肌的肌腹。治療后痙攣肌可松弛24～48 h，2～3 d治療1次，隨著治療次數(shù)的增加，松弛的時(shí)間可延長(zhǎng)。

1.2.5 電腦中頻電治療 1對(duì)電極放置在患肢肘關(guān)節(jié)的前后位，1對(duì)電極放置在患肢腕關(guān)節(jié)的前后位，肘關(guān)節(jié)部位頻率設(shè)為5 kHz，腕關(guān)節(jié)部位頻率設(shè)為4 kHz，根據(jù)患者的耐受程度選1～2種差頻，20 min/次，每天1次。

1.2.6 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 孟兆祥等［7］主張?jiān)诨謴?fù)早期利用異常的模式來(lái)幫助患者控制肢體的共同運(yùn)動(dòng)，達(dá)到最終能獨(dú)立運(yùn)動(dòng)的目的。如常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，配合輔助與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中主要是抑制肌肉的異常張力，使肌肉松弛，緩解其緊張度。在早期肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)進(jìn)行半關(guān)節(jié)活動(dòng)，每天2～3次，每次20～30 min，慢慢過(guò)渡到全關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.2.7 持續(xù)牽張訓(xùn)練 根據(jù)病情部位選用徒手牽伸或使用夾板矯正器(低溫?zé)嵝筒牧蠣可?，達(dá)到改善關(guān)節(jié)周圍軟組織伸展性的目的。徒手牽伸由護(hù)士雙手握住需要牽拉關(guān)節(jié)的兩端，固定關(guān)節(jié)近端，牽拉關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端肢體，每次牽拉持續(xù)15～30 s，重復(fù)5～10次，每天2次，每次20～30 min。牽伸時(shí)力量要柔和、穩(wěn)定，反復(fù)多次，以不引起關(guān)節(jié)劇烈疼痛為宜。

1.2.8 按摩 由遠(yuǎn)心端向近心端按摩患肢，用手掌或手指的指腹在痙攣肌的肌腹或穴位上進(jìn)行按摩，手法柔和緩慢，每天2次，每次10～15 min，注意避免刺激患肢屈曲肌群。

1.2.9 中藥濕敷 +紅外線照射 紅外線燈先預(yù)熱5～10 min，取中藥粉適量，配以黃酒調(diào)成糊狀，均勻外涂痙攣肌肌腹，以紅外線燈照射到中藥干透為止，照射中注意掌握紅外線燈與患處皮膚的距離，以30～50 cm為宜，尤其是對(duì)肢體感覺功能完全喪失患者，溫度過(guò)高會(huì)燙傷皮膚，溫度過(guò)低則達(dá)不到治療的效果。

1.2.10 健康教育 向患者和家屬宣教腦卒中后肩手綜合征肌痙攣的基本知識(shí)，使其了解發(fā)生機(jī)制、影響因素及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者控制和消除加重肌痙攣的某些因素。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

采用改良的Ashworth［8］方法對(duì)患肢肌肉緊張程度進(jìn)行測(cè)試，按照量表規(guī)則給出評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)重復(fù)測(cè)量資料進(jìn)行方差分析。α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前、后肢體肌痙攣評(píng)分比較±s，分)

表1 兩組患者干預(yù)前、后肢體肌痙攣評(píng)分比較±s，分)

組別康復(fù)組對(duì)照組例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)療程后 2個(gè)療程后25 4.28 ±0.74 2.48 ±0.96 2.28 ±0.61 24 4.13 ±0.74 3.17 ±0.76 3.04 ±0.69

表1顯示，干預(yù)前兩組患者評(píng)分無(wú)明顯差異(P＞0.05)，干預(yù)后均較干預(yù)前評(píng)分降低，但康復(fù)組評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

目前對(duì)腦卒中后肩手綜合征的肌痙攣狀態(tài)的機(jī)制還不十分確定。一般認(rèn)為，痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后髓反射活動(dòng)增高引起，以速度依賴性牽張反射增強(qiáng)為特征的肌張力異常［9］，是以牽張反射亢進(jìn)為核心的運(yùn)動(dòng)控制紊亂所致。因此正確的抗痙攣體位和痙攣肌按摩是處理痙攣的最基本的護(hù)理方法。Bobath技術(shù)［10］主要是通過(guò)控制關(guān)鍵點(diǎn)和反射性抑制來(lái)抑制異常的姿勢(shì)反射和肌張力，比如上臂屈肌痙攣時(shí)，可取肢體的對(duì)稱性伸展，外展肌張力增高時(shí)可取肢體內(nèi)旋位。另外對(duì)痙攣肌的持續(xù)牽張訓(xùn)練，可使亢進(jìn)的牽張反射活動(dòng)減弱，從而減輕肌痙攣，使早期的攣縮逆轉(zhuǎn)。痙攣肌電刺激治療儀其治療原理是交互抑制作用，即某塊肌肉興奮時(shí)，其拮抗肌將受到抑制，反之亦然，目前多數(shù)研究支持刺激痙攣肌的拮抗肌以緩解痙攣。電腦中頻電治療可緩解疼痛，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除運(yùn)動(dòng)后疲勞的作用。選用活血祛淤、舒筋活絡(luò)之中藥外敷，紅外線照射改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，減少炎性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的堆積，兩者的協(xié)同作用可減輕疼痛，緩解肌肉、肌腱和韌帶痙攣及僵直狀態(tài)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)，改善肢體功能。對(duì)患者和家屬健康教育可通過(guò)介紹偏癱后肌痙攣的基本知識(shí)，使患者了解其發(fā)生機(jī)制及影響因素，從而使患者能自己控制和消除加重肌痙攣的某些因素。本結(jié)果顯示，進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，康復(fù)組肌痙攣評(píng)分較干預(yù)前均有明顯改善。綜合康復(fù)護(hù)理方法，可使腦卒中后肩手綜合征肌痙攣患者緩解肌痙攣狀態(tài)，改善肢體功能和生活自理能力，提高其生存質(zhì)量，減少殘疾程度。

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［5］ 紀(jì)樹榮主編.運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2004:39－40.

［6］ 喬志恒，范維銘主編.物理治療學(xué)全書［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:409 －410.

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