大劑量短療程左氧氟沙星治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察

盧頁新

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏內(nèi)發(fā)病的肺炎，細(xì)菌性肺炎是最常見肺炎。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等［1］。在CAP治療時，需要采用一種能迅速起效、廣泛覆蓋各種典型或不典型病原體、細(xì)菌耐藥率低而安全性高的抗菌藥物。目前多個國際學(xué)術(shù)組織都推薦使用新氟喹諾酮類

(FQ)作為CAP門診患者或住院患者的經(jīng)驗治療。如何用好這類藥，是當(dāng)前廣大醫(yī)師需要考慮的問題。筆者采用大劑量短療程左氧氟沙星靜點治療社區(qū)獲得性肺炎，效果確切、安全，值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1月至2011年4月，我科共收治社區(qū)獲得性肺100例，其中男52例，女48例，年齡27～75歲，平均45.8歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)按照《社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》［2］;并除外①肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺拴塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等肺部其他疾病。②氟喹諾酮類過敏者。③有心肝腎功能嚴(yán)重受損或有其他嚴(yán)重或進(jìn)行性基礎(chǔ)疾病。④48 h內(nèi)曾接受抗生素藥物治療。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如癲癇、精神病史者。⑥妊娠或哺乳期婦女。⑦由醫(yī)生判定不適合取用的病例。隨機(jī)分為兩組，開放、平行對照。其中治療組50例，對照組50例，治療組和對照組在人口學(xué)特征(性別、年齡、身高、體重等)、既往病史、吸煙及飲酒史、癥狀體征的嚴(yán)重程度、一般生命體征(體溫、呼吸頻率、心率、血壓)、心電圖和胸部x線結(jié)果、致病菌分布及藥敏試驗結(jié)果等方面，均無顯著性差異，具有可比性，統(tǒng)計學(xué)檢驗P＞0.05。

1.2 治療方法 根據(jù)患者病情兩組患者給以必要的吸氧、祛痰、平喘對癥處理、糾正電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持等治療，均不使用降溫藥及其他抗生素。治療組予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(四川科倫制藥)0.75 g/次，1次/d，總治療時間5 d;對照組給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(四川科倫制藥)0.5 g/次，1次/d，總治療時間10 d。臨床觀察指標(biāo);記錄患者治療前后的癥狀(如:咳嗽頻度、咳痰量、呼吸困難、胸痛)、體征(呼吸頻度、肺部呼吸音、體溫下降速度);實驗室檢查(血常規(guī)、血生化、肝、腎功能、血脂、尿常規(guī)及血氣變化，細(xì)菌學(xué)撿查及痰培養(yǎng))、心電圖、胸部x線片。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行綜合評價以確定臨床療效，按痊愈、顯效、進(jìn)步、無效四級評定。痊愈:癥狀、體征、化驗及病原菌檢查均恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項中有一項未完全恢復(fù)正常;進(jìn)步:用藥后少于3項有所改善，但不顯著;無效:用藥72 h后病情無明顯進(jìn)步或有所加重。痊愈與顯效兩組合計為有效，據(jù)此計算有效率。②細(xì)菌療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按病原菌清除、部分清除、未清除、替換和再感染五級評定。清除:治療結(jié)束后1 d所取標(biāo)本中無致病菌;部分清除:原有多鐘病原菌僅一鐘被清除;未清除:治療后原致病菌仍存在;替換:原始分離的致病菌被清除，但培養(yǎng)到其他細(xì)菌，臨床無癥狀且不需要治療;再感染:原致病菌被清除，但是培養(yǎng)出需要治療的新病原菌。清除和部分清除合計為總清除數(shù)，計算細(xì)菌清除率。

1.4 統(tǒng)計分析 計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表 1、2、3。

表1 治療組與對照組臨床療效比較

表2 治療組與對照組細(xì)菌學(xué)療效比較

表3 治療表組與對照組發(fā)熱癥狀控制療效比較

2.1 臨床療效 治療組和對照組的痊愈率分別68%(34/50)和66%(33/50)，臨床有效率分別為86%(43/50)和84%(42/50)，無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。

2.2 細(xì)菌學(xué)療效 治療組50例中，治療前分離出病原菌27株，治療后分離出病原菌4株，細(xì)菌清除率為85.2%(23/27);對照組50例中，治療前分離出病原菌25株，治療后分離出病原菌4株，細(xì)菌清除率為84%(21/25)。兩組間細(xì)菌清除率無統(tǒng)計學(xué)差異P＞0.05。2.3 3天內(nèi)發(fā)熱癥狀的消失率 治療組為50%高于對照組37，5%，具有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05。

2.4 安全性評價 治療組50例中有4例(8%)不良事件發(fā)生，其中皮疹1例，消化道反應(yīng)(表現(xiàn)為惡心、腹部不適、食欲不振)2例，頭痛、頭暈1例，不良反應(yīng)程度均為輕度和中度，在繼續(xù)用藥或停藥后緩解和改善;對照組50例中有4例(8%)發(fā)生不良事件，其中皮疹(且伴失眠)1例，消化道反應(yīng)(表現(xiàn)為惡心、食欲不振)2例，肝功能異常1例，不良反應(yīng)程度均為輕度和中度，在繼續(xù)用藥或停藥后緩解和改善。兩組不良事件的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

左氧氟沙星是新氟喹諾酮類抗菌藥，抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，對大多數(shù)革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌均有抗菌活性，對支原體、衣原體及軍團(tuán)菌亦有一定的抗菌作用，能廣泛覆蓋各種典型或不典型病原體。與老一代氟喹諾酮類藥物相比，不僅抗肺炎鏈球菌覆蓋率提高，對黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌有效，對腸桿菌科、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌均敏感［3］，尤其是對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的肺炎鏈球菌效果明顯［4］。藥動學(xué)上的特點，生物利用度高，在組織和體液中藥物高分布，尤其左氧氟沙星在肺組織和肺上皮黏液中濃度高，能有效地殺滅呼吸系統(tǒng)中的常見致病菌。因此，目前多個國際學(xué)術(shù)組織都推薦使用新氟喹諾酮類(FQ)作為CAP門診患者或住院患者的經(jīng)驗治療。其血漿半衰期長，抗生素后效應(yīng)明顯，支持一次性給藥。左癢氟沙星屬濃度依賴性抗生素，增加用藥劑量，可以提高感染關(guān)鍵部位的藥物濃度，提高肺部感染的治療效果，使殺菌作用更快、更徹底［5］，從而縮短治療天數(shù)。本研究也已經(jīng)證實，左氧氟沙星治療組和對照組的痊愈率分別68%(34/50)和66%(33/50)，臨床有效率分別為86%(43/50)和84%(42/50)，無有統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。細(xì)菌清除率為85.2%(23/27)和84%(21/25)，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異P＞0.05。3 d內(nèi)發(fā)熱癥狀的消失率治療組為50%高于對照組37.5%，具有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05。大劑量、短療程使用，可減少細(xì)菌暴露于抗生素的時間，迅速降低細(xì)菌量使敏感性降低亞群的細(xì)菌降至最低點，可以延緩耐藥性產(chǎn)生。本品在體內(nèi)不代謝，85%的藥物原形自尿中排出，對肝功能基本沒有影響，對老年人安全性仍然好，不良反應(yīng)并不隨劑量增加而增加。本實驗左氧氟沙星治療組和對照組的不良反應(yīng)的發(fā)生率均為8%，無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，患者都能耐受。因此，左氧氟沙星大劑量，短療程使用，不僅效果確切、安全，耐藥性低，延長藥物使用壽命;還可節(jié)省醫(yī)療費用，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)護(hù)人員配藥、治療、護(hù)理的工作量，增加患者依從性，值得臨床推廣。當(dāng)然對于由毒力強(qiáng)，容易引起壞死性改變的細(xì)菌如金葡菌、銅綠假單胞菌所致肺炎合并其他肺外感染如心內(nèi)膜炎，腦膜炎時以及少見病原體引起的感染，不適于應(yīng)用短療程治療。

［1］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2009:17-19．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南．中華結(jié)駭和呼吸雜志，2006，29(10):651-655．

［3］ 石彥明，寧康，周玲，等.左氧氟沙星治療急性下呼吸道細(xì)菌感染的療效觀察.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(4):366-367．

［4］ 李建國，陳瑞，呂志強(qiáng)等.左氧氟沙星與頭孢噻肟治療下呼吸道感染的療效比較.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(3):314-316．

［5］ 于艷梅，劉林林.左氧氟沙星不同給藥方法對治療下呼吸道感染有效性及安全性的研究.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2005，25(8):639-640．