不同方案在骨髓增生異常綜合征中的療效對比

陳淑霞

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastie syndromes，MDS)是一組以難治性全血細(xì)胞減少，并有血細(xì)胞質(zhì)、量異常和高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展成急性白血病為特征的惡性克隆造血干細(xì)胞?。?］。其骨髓衰竭可能與骨髓血管生成增加、T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性骨髓抑制等因素有關(guān)。目前采用免疫抑制劑環(huán)孢素(CsA)和免疫調(diào)節(jié)劑沙利度胺(thalidomide)取得一定的臨床效果，為了能夠進(jìn)一步探討不同方案在骨髓增生異常綜合征中的療效，我們對此進(jìn)行了研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2010年6月收治的骨髓增生異常綜合征45例，其中男29例，女16例，年齡31～72歲，平均53.6歲;按照世界衛(wèi)生組織(WHO)分類標(biāo)準(zhǔn)［2］分為，難治性貧血(RA)型35例，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAs)型7例，5q·綜合征3例，按照國際預(yù)后評分系統(tǒng)(IP-ss)評分均為低危組。

1.2 方法

1.2.1 分組 45例骨髓增生異常綜合征分為治療組23例，

對照組22例，兩組在年齡、性別、疾病分類、疾病程度上無差異，具有可比性。

1.2.2 治療方法 基礎(chǔ)治療:康力隆6mg/d，分3次口服;維甲酸(ATRA)30 mg/d，分3次口服;維生素B6600 mg/d，分3次口服;部分患者加用促紅細(xì)胞生成素(EPO)3000 U/d.每周3次，漸減量。

對照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用CSA治療，起始劑量為3 mg/(kg-d)，口服，2周后檢測血csA質(zhì)量濃度，根據(jù)血藥質(zhì)量濃度調(diào)整用藥劑量，使血藥質(zhì)量濃度維持在100～400μg/L;治療采用基礎(chǔ)治療加用CSA聯(lián)合沙利度胺治療，CSA用法同對照組組，沙利度胺起始劑量為200 mg/d，每日睡前口服，無明顯不良反應(yīng)則每周遞增100 mg，最大劑量為600 mg/d。

1.2.3 臨床療效 療效標(biāo)準(zhǔn)按照張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第二版)中所制定的國內(nèi)MDS療效標(biāo)準(zhǔn)［3］。基本緩解:貧血、出血癥狀消失，外周血血紅蛋白達(dá)到1×109/L，白細(xì)胞達(dá)到4×109/L，血小板達(dá)到(80～100)×109/L，分類無幼稚細(xì)胞:骨髓中原始+早幼細(xì)胞＜5%，維持至少半年。部分緩解:貧血及出血癥狀消失，3系血細(xì)胞有一定改善，外周血原始+早幼細(xì)胞＜5%，骨髓中原始+早幼細(xì)胞較前減少50%，至少維持3個(gè)月。進(jìn)步:貧血及出血癥狀好轉(zhuǎn)，不輸血而血紅蛋白較治療前1個(gè)月的常見值增加30 g/L，原始+早幼細(xì)胞數(shù)減少。無效:經(jīng)充分治療不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例連續(xù)治療6個(gè)月后參照臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評定，治療組基本緩解10例，部分緩解5例;對照組基本緩解4例，部分緩解4例;具體見表1。

表1 兩組臨床療效(例，%)

3 討論

骨髓增生異常綜合征治療較為復(fù)雜，誘導(dǎo)細(xì)胞分化成熟，恢復(fù)造血功能，抑制細(xì)胞凋亡，消滅異常克隆是治療的關(guān)鍵。異基因造血干細(xì)胞移植是惟一能夠治愈MDS的手段，但由于受HLA配型相合供者來源、患者一般狀況等各種條件限制，僅少數(shù)患者能從中獲益。其他有關(guān)MDS的治療手段中，誘導(dǎo)分化、小劑量化療、細(xì)胞因子等臨床治療方案，治療反應(yīng)率低;標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)誘導(dǎo)化療的緩解率又低，病死率高，尤其是老年人對化療耐受性更差，與單純支持治療相比生存無明顯改善。

骨髓增生異常綜合征特征性全血細(xì)胞減少的病因尚未明了，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為流產(chǎn)性生長是MDS前體細(xì)胞的固有特性.無效造血是由于細(xì)胞通過凋亡而發(fā)生成熟前髓內(nèi)死亡所致。但現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)同MDS與再生障礙性貧血(AA)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)同樣為骨髓衰竭性疾病。導(dǎo)致MDS造血衰竭的原因之一是MDS自身細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(TCLs)對MDs造血克隆有選擇性免疫攻擊作用［4］。

CSA是目前臨床常應(yīng)用的免疫抑制劑，它可通過阻止T細(xì)胞激活及TNF、IFN等造血負(fù)調(diào)控因子介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡發(fā)揮免疫抑制作用，體外實(shí)驗(yàn)顯示CsA對MDS患者的cFu-GM、cFu·E有明顯促增殖效應(yīng)。

沙利度胺是一種免疫抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制細(xì)胞克隆性增殖;具有抗細(xì)胞因子作用，抑制腫瘤壞死因子及其他抑制造血的生長因子生成;同時(shí)還有抗新生血管生成作用，因此將其應(yīng)用于造血系統(tǒng)惡性腫瘤及其他實(shí)體瘤，有較好的效果［5］。沙利度胺的免疫調(diào)節(jié)及抗血管新生作用適用于治療多種血液系統(tǒng)腫瘤，近年來被用于治療MDS。沙立度胺的不良反應(yīng)主要有乏力、嗜睡，便秘，水腫，肌肉痛、皮疹，血小板減少等，反應(yīng)少而輕，經(jīng)對癥處理均能繼續(xù)服藥治療。

CSA與沙利度胺聯(lián)合應(yīng)用提高療效，前者為免疫抑制劑，后者為免疫調(diào)節(jié)劑，二者可能有協(xié)同作用。沙利度胺還可能通過激活生理性代償機(jī)制和減少凋亡而刺激紅細(xì)胞生成［6］。通過對兩組病例進(jìn)行觀察，CSA聯(lián)合沙利度胺治療組總有效率78.26%，明顯優(yōu)于單純CSA治療的對照組總有效率45.45%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。總之，CSA聯(lián)合沙利度胺治療骨髓增生異常綜合征，臨床效果顯著提高，毒副作用少，患者耐受性好，應(yīng)用方便等優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 陳書長.低危MDs的治療進(jìn)展.癌癥進(jìn)展雜志，2005，3(3):282-286．

［2］ 王荷花，郝玉書，肖志堅(jiān).髓系腫瘤世界衛(wèi)生組織(WHO)分類.國外醫(yī)學(xué)(輸血及血液學(xué)分冊)，2003，26(2):99-107．

［3］ 管梅.環(huán)孢素A在骨髓增生異常綜合征中的應(yīng)用.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2003，11(6):678，80．

［4］ 肖志堅(jiān)，郝五書.骨髓增生異常綜合征的診斷和治療.中華血液學(xué)雜志，2004，25(1):61-62．

［5］ 徐澤鋒，李睿，張莉.環(huán)孢素A單獨(dú)或聯(lián)合沙利度胺治療骨髓增佳異常綜合征 .中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(20):1610-1612．

［6］ 徐澤鋒，秦鐵軍，張悅環(huán)．孢素聯(lián)合沙利度胺治療骨髓增生異常綜合征．中華血液學(xué)雜志，2010，31(7):452．