無(wú)創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰竭治療中的應(yīng)用研究

韋慶鋒

急性左心衰為臨床常見(jiàn)急癥之一，該病起病急、發(fā)展快、病死率高。急性左心衰患者合并有急性肺水腫和呼吸衰竭，容易發(fā)生心源性休克或心搏驟停。近年來(lái)對(duì)急性左心衰的治療強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，以達(dá)到糾正患者低氧血癥，改善心肺功能，減少并發(fā)癥的目的［1］。我科于2008年1月至2011年1月采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰竭患者23例，并與常規(guī)鼻面罩吸氧治療的23例比較，結(jié)果顯示療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我科接受治療的急性左心衰竭患者46例，其中男26例，女20例，年齡52～87歲，平均(58.3±17.6)歲，病程3～26年?；颊咝墓δ堍艏?jí)(NYHA分級(jí))，均有呼吸困難、端坐呼吸、煩躁、出汗、紫紺等表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰，聽(tīng)診兩肺均有中量以上濕啰音，可聞及舒張期奔馬律，診斷均符合急性左心衰標(biāo)準(zhǔn)［2］。原發(fā)病分別為缺血性心臟病29例、風(fēng)濕性心臟病7例、擴(kuò)張型心肌病5例、高血壓性心臟病4例和老年退行性瓣膜病變1例。排除有神志障礙、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、血、氣胸等疾病者?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各23例，兩組患者的年齡、性別、病程、血?dú)夥治?、心率以及基礎(chǔ)疾病等資料比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)，采用常規(guī)抗心衰的治療方法，給予強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張，糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。對(duì)照組僅給予鼻面罩酒精吸氧，吸入氣氧流量4～7 L/min，治療組應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司生產(chǎn)，S/TD型)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，配以濕化器治療?；颊呷“肱P位，經(jīng)鼻面罩吸氣。吸氣壓力(IPAP)8～10 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)2～4 cmH2O，氧流量4～7 L/min，呼吸頻率14次/min。呼吸機(jī)模式:S/T模式。治療過(guò)程中根據(jù)病情調(diào)整IPAP、EPAP、氧流量以及呼吸頻率，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后逐漸降低IPAP、EPAP和氧流量直至脫機(jī)。機(jī)械通氣過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，記錄心率、血壓、呼吸頻率等指標(biāo)，脫機(jī)后改用鼻導(dǎo)管吸氧繼續(xù)治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照秦貴璽制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中顯效:臨床癥狀與體征消失，血?dú)夥治鲲@示各項(xiàng)指標(biāo)基本正常;好轉(zhuǎn):臨床癥狀與體征明顯改善，血?dú)夥治鲋笜?biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常;無(wú)效:臨床癥狀、體征及血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)明顯改善或惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組療效比較采用秩和檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 對(duì)照組7例、治療組1例因多器官功能衰竭死亡，治療組(96.5%)總有效率高于對(duì)照組(82.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.447，P=0.020)，兩組間療效比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.2984，P=0.0215)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異，經(jīng)過(guò)治療后，治療組各項(xiàng)指標(biāo)較治療前明顯改善(P＜0.05或0.01)，而對(duì)照組改善不明顯(P＞0.05或0.01)，且治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組療效比較

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥 治療組出現(xiàn)腹脹、口咽干燥、排痰障礙并發(fā)癥各1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)1例發(fā)生面部壓傷、刺激性角膜炎、吸入性肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

急性左心衰竭時(shí)，心排血量急劇降低和肺循環(huán)淤血導(dǎo)致肺血管內(nèi)靜水壓升高，血管內(nèi)液體外滲引起肺水腫，影響肺換氣功能，出現(xiàn)通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)和低氧血癥;機(jī)體此時(shí)對(duì)低氧血癥代償呼吸增強(qiáng)，患者用力呼吸，導(dǎo)致呼吸肌做功增加，最終使呼吸肌疲勞，引起二氧化碳潴留［3］。因此，急性左心衰時(shí)，患者早期因缺氧、極度呼吸困難的容易發(fā)生缺血缺氧性腦病，后期則因?yàn)槎趸间罅?、酸中毒?dǎo)致的組織及器官的損傷，循環(huán)衰竭甚至多器官功能衰竭，同時(shí)酸中毒使機(jī)體對(duì)血管活性藥不敏感等，加上機(jī)體循環(huán)功能下降，常規(guī)的抗心衰藥物不能及時(shí)有效的發(fā)揮作用，有研究報(bào)道該病的病死率可高達(dá)80%［4］。因此，快速糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)是治療急性左心衰竭的關(guān)鍵，機(jī)械通氣能迅速提高血氧分壓從而改善缺氧狀態(tài)，從而提高搶救的成功率。

機(jī)械通氣治療急性左心衰的機(jī)制為:增加氣體交換、降低氧耗;減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，改善通氣血流比例;降低呼吸肌作功，減少呼吸肌疲勞;增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷［5］。與常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧比較，BiPAP面罩式機(jī)械通氣可以更迅速的提高機(jī)體血氧含量，緩解組織缺氧，改善呼吸困難。而且呼吸機(jī)采用的非侵入性通氣方式，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者容易接受，而且操作簡(jiǎn)便，同步性能較好，能達(dá)到良好的人機(jī)配合［6］。本研究中，治療組無(wú)需氣管插管病例，我們認(rèn)為這與與呼吸機(jī)治療短期內(nèi)糾正缺氧，血液動(dòng)力學(xué)很快穩(wěn)定，避免病情進(jìn)一步惡化有關(guān)。治療組和對(duì)照組均有患者死亡，但治療組死亡率比對(duì)照組低，表明采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣有較好的搶救效果。同時(shí)，臨床指標(biāo)比較也表明，治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有明顯改善，表明該技術(shù)能夠迅速提高機(jī)體的氧分壓，改善患者病情，提高對(duì)藥物的敏感性，從而提高了搶救成功率和降低死亡率，為患者進(jìn)行原發(fā)病治療提供了寶貴時(shí)間。此外，本研究中治療組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，表明該技術(shù)安全高，對(duì)患者無(wú)明顯影響。

總之，采用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣急性左心衰竭安全有效，可降低患者病死率，提高搶救成功率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 張旭紅，宗和堯.機(jī)械通氣在治療急性左心衰竭中的作用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(9):852-854．

［2］ 秦貴璽.急危重癥病與急救.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:150．

［3］ 李衛(wèi)星.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰竭搶救治療中的應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，(24):29-30．

［4］ 鐘金妹，王迎新，鮑磊，等.無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性左心功能不全的療效研究.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，(24):5844-5845．

［5］ 安敏飛，周成杰，陳國(guó)忠，等.無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療急性左心衰竭29例臨床分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(4):489．

［6］ 肖超烈，歐自高，郭福霞，等.無(wú)創(chuàng)通氣在急性左心衰合并低氧血癥患者搶救中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(9):1340-1342．