硬膜外麻醉聯(lián)合泵注瑞芬太尼預(yù)防闌尾切除術(shù)中牽拉痛

楊海濤

（葫蘆島市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧葫蘆島 125001）

硬膜外麻醉聯(lián)合泵注瑞芬太尼預(yù)防闌尾切除術(shù)中牽拉痛

楊海濤

（葫蘆島市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧葫蘆島 125001）

硬膜外麻醉；瑞芬太尼；闌尾切除術(shù)；牽拉痛

闌尾切除術(shù)時硬膜外麻醉往往不能完全抑制闌尾牽拉痛，導(dǎo)致心率、血壓明顯升高。瑞芬太尼是μ阿片受體激動劑，具有藥效強、起效快、作用時間短等特點，且能有效抑制自主神經(jīng)及軀體對傷害性刺激的反應(yīng)，停藥后可迅速恢復(fù)，無不適及呼吸抑制[1]。本研究擬評價闌尾切除術(shù)時硬膜外麻醉聯(lián)合泵注瑞芬太尼抑制牽拉痛的效果。

1 資料與方法

1.1 資料 行闌尾切除術(shù)患者60例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡18-70歲，體重40-80kg，無鼾癥及過度肥胖，肝腎功能未見異常，術(shù)前未使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。

1.2 麻醉方法 入室開放靜脈，監(jiān)測心電圖、心率(HR）、血氧飽和度(SpO2）和血壓，常規(guī)吸氧?；颊呷?cè)臥位，選擇T12-L1椎間隙硬膜外穿刺成功置管后平臥，硬膜外注入2%利多卡因3ml，3min后以針刺法測出麻醉平面，根據(jù)麻醉平面分次注入10-15ml 2%利多卡因。麻醉滿意后，于手術(shù)開始前5min，泵注瑞芬太尼，初始以0.1μg/kg/min的速度輸注，若出現(xiàn)體動、呻吟、主訴不適等反應(yīng)時，輸注速度增加0.0 5μg/kg/min，若血壓降低幅度超過基礎(chǔ)值的20%或收縮壓＜90mmHg，輸注速度降低0.05μg/kg/min，直至Ramsay鎮(zhèn)靜評分達2-3分(評分標準：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡能聽從命令；4分，睡眠狀態(tài)能喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)呼喚不醒），或口述鎮(zhèn)痛評分(VPS）達0-1分(評分標準：0分，不痛；1分，輕微疼痛；2分，疼痛不適；3分，劇烈疼痛），并維持該速度至手術(shù)結(jié)束前5min停藥。術(shù)中平均動脈壓(MAP）＜60mmHg時，靜脈注射去甲腎上腺素2-6μg；HR＜50次/min時，靜脈注射阿托品0.2-0.5mg，必要時可重復(fù)；出現(xiàn)呼吸抑制時(呼吸頻率＜8/min，SpO2＜90%）托下頜，必要時采取放置口咽通氣道、面罩加壓吸氧等輔助措施。

1.3 觀察指標 分別于硬膜外麻醉前(T0）、麻醉滿意時(T1）、手術(shù)開始后5min(T2）、術(shù)中牽拉闌尾時(T3）和術(shù)畢(T4）記錄MAP、HR、SPO2、Ramsay評分及VPS評分，并記錄呼吸抑制、肌肉僵直、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄每例患者瑞芬太尼的最大輸注速度及平均輸注速度。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s）表示，不同時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者無一例使用去甲腎上腺素或阿托品，無一例出現(xiàn)呼吸抑制、肌肉僵硬、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等。瑞芬太尼最終輸注速度為0.05-0.2μg/kg/min，平均輸注速度為(0.1±0.05）μg/min/kg。

各時點MAP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。T2時HR降低，與其它各時間點比較差異顯著(P＜0.05）。Ramsay評分，T2與T0、T1比較差異顯著(P＜0.01）；VPS評分，T2與其它各時間點比較差異顯著(P＜0.05）。Ramsay評分為2-3分，VPS評分為0-1分，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好(附表）。

附表 各指標檢測結(jié)果(±s，n=60）

附表 各指標檢測結(jié)果(±s，n=60）

與其它時間點比較:*P＜0.05;與T0、T1比較:#P＜0.01

指標 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg） 88±2.9 90.5±1.8 89.2±2.6 91.5±3.2 89.1±1.7 HR(次/min) 73±7 74±7 70±6* 73±5 72±5 SpO2(%) 99.1±1.2 99.0±1.1 98.8±2.2 99.3±0.8 99.1±1.1 Ramsay(分） 1.8±0.3 1.8±0.3 2.1±0.3# 2.1±0.4 2.2±0.3 VPS(分） 0 0 0.5±0.2* 0.6±0.3 0.6±0.2

3 討論

實施連續(xù)硬膜外麻醉行闌尾切除術(shù)時出現(xiàn)牽拉反應(yīng)時，常規(guī)的輔助方法是單次或重復(fù)注射一定量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。但由于體質(zhì)差異易造成用藥不足或過量，輸液泵可以根據(jù)患者的一般情況(性別、年齡、體重）通過恒速輸注使目標藥物達到穩(wěn)定的血藥濃度。

瑞芬太尼屬于短效阿片類藥物，具有起效快、恢復(fù)迅速、無藥物蓄積、具有可預(yù)測性等優(yōu)點，臨床上應(yīng)用麻醉止痛藥的最大顧慮是引發(fā)呼吸抑制。本研究為避免輸注負荷過大引起呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，控制瑞芬太尼輸注速度為0.05-0.2μg/kg/min，維持速度為(0.1±0.05）μg/ min/kg?；颊遃PS評分為0-1分，Ramsay評分為2-3分，患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意，無1例患者出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，各時點MAP比較無顯著差異，表明小劑量瑞芬太尼靜脈恒速輸注對血流動力學(xué)影響較小，且能有效抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定雖然在面罩吸氧的情況下SpO2無明顯降低，但在臨床應(yīng)用中仍須警惕發(fā)生呼吸抑制和低氧血癥的危險，應(yīng)從小劑量開始逐步上調(diào)，同時要準備必要的輔助呼吸設(shè)備。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈恒速輸注聯(lián)合用于連續(xù)硬膜外麻醉行闌尾切除術(shù)，安全有效，可以有效抑制牽拉痛，且無明顯不良反應(yīng)。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.971-973.

[2]曾因明，鄧小明.米勒麻醉學(xué)[M].第6版.北京；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.419-421.

R614.4

B

1004-6879(2011）02-0208-02

2010-12-21）