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    54例新生兒缺血缺氧性腦病的治療與護理體會

    2011-03-23 08:59:16解福平畢仲江姚志軍周蘭英彭小燕
    護理實踐與研究 2011年14期
    關(guān)鍵詞:高壓氧腦組織體溫

    向 恒 解福平 畢仲江 姚志軍 周蘭英 彭小燕

    圍生期窒息引起的新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxieischemic encephalopathy,HIE)主要表現(xiàn)為一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能損傷,嚴重時可并發(fā)多器官功能障礙,是導(dǎo)致新生兒死亡或致殘的主要病因之一[1]。嬰幼兒期是腦和神經(jīng)系統(tǒng)逐漸成熟的重要階段,所以及早治療與加強護理干預(yù)對減少患兒腦損傷,促進腦功能改善,降低后遺癥發(fā)生,提高生活質(zhì)量具有關(guān)鍵作用。本研究回顧性分析了2008年1月~2010年8月我院兒科收治的54例缺血缺氧性腦病患兒,經(jīng)過積極治療和精心護理,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組患兒54例,其中男38例,女16例。足月兒42例,足月低體重兒2例,早產(chǎn)兒10例。48例入院日齡<24 h,4例日齡1~3 d,2例日齡4~7 d。表現(xiàn)為腦性尖叫、易激惹、煩躁不安、抽搐、嗜睡、體溫不升、肌張力和原始反射異常、呼吸不規(guī)則等。根據(jù)新生兒缺血缺氧性腦病診斷標準,分為重度10例(占 18.52%),中度 21 例(占 38.89%),輕度 23 例(占 42.59%)。

    1.2 療效判定標準

    治愈:經(jīng)過治療,患兒意識障礙、瞳孔變化、呼吸節(jié)律、肌張力和各種反射等臨床癥狀體征消失,頭顱CT、B超檢查未見異常,隨防至1周歲時發(fā)育仍保持正常,未合并任何神經(jīng)癥狀;好轉(zhuǎn):經(jīng)過治療,患兒臨床癥狀體征較治療前明顯改善,頭顱CT、B超檢查顯示顱內(nèi)水腫和(或)出血程度減輕;無效:經(jīng)過治療,患兒臨床癥狀體征較治療前無明顯改善或加重,頭顱CT、B超檢查顯示顱內(nèi)水腫和(或)出血程度無減輕,甚至加重。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,對治療前后神經(jīng)評分采用配對 t檢驗。α =0.05。

    2 治療與轉(zhuǎn)歸

    經(jīng)綜合治療,44例痊愈(占81.48%),6例好轉(zhuǎn)(占11.11%),3 例自動出院(占 5.56%),1 例死亡(占 1.85%),見表1。采用神經(jīng)評分法(NBNA)對所有患兒治療前、出院時各測定1次,結(jié)果顯示:治療后NBNA評分為(39.68±1.18)分,顯著高于治療前(24.71 ±1.62)分,有顯著性差異(t=14.3,P<0.01),表明治療效果顯著。

    表1 54例新生兒缺血缺氧性腦病的治療結(jié)果 例(%)

    3 護理

    3.1 基礎(chǔ)護理

    定時開窗通風(fēng)、室內(nèi)消毒,室溫控制在25~26℃,醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后用消毒液擦拭雙手。新生兒機體抵抗力差,口腔黏膜壁薄,易破潰后引起口腔炎癥,常規(guī)以5%碳酸氫鈉沖洗口腔,每日2次,同時喂奶后應(yīng)給予5 ml開水沖洗口腔,保持口腔清潔。注意觀察臍部是否有紅腫、滲出、疼痛的炎癥反應(yīng),每天用75%酒精消毒,更換紗布,保持臍部干燥清潔。經(jīng)過上述措施,本組患兒無一例發(fā)生交叉感染。

    3.2 維持患兒正常體溫

    HIE患兒體溫過高,腦細胞代謝活動增強,耗氧量增加,腦損傷進一步加重;體溫過低腦血流量及供氧量減少,不利于腦組織正常代謝,特別是在寒冷季節(jié)可并發(fā)新生兒硬腫癥,因此患兒體溫應(yīng)維持于正常范圍內(nèi)[2]。新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)育不全,無法依賴自身調(diào)節(jié)保持恒溫,可先置于輻射搶救臺上,同時預(yù)熱暖箱,溫度根據(jù)新生兒體重及日齡進行調(diào)控,一般足月兒設(shè)定溫度為32~32.5℃,早產(chǎn)兒設(shè)定為33~34℃,濕度為55% ~65%,待溫度恒定,將患兒放入箱中,每4 h測量體溫1次,維持體溫在36~37℃。本組4例出現(xiàn)體溫不升,2例并發(fā)硬腫癥,經(jīng)暖箱保暖、抗感染、支持治療和細心護理后體溫均恢復(fù)正常,硬腫于3~5 d內(nèi)全部消退。

    3.3 合理給氧

    新生兒腦組織耗氧量大約占機體總耗量50%,因此已損傷的腦細胞對于缺氧極為敏感,及時吸氧可提高血氧含量,改善腦水腫,減輕繼發(fā)性腦損傷,是患兒搶救成功的重要措施之一[3]。給氧前應(yīng)低負壓吸取呼吸道粘液和分泌物,保持氣道通暢,并在吸氧過程中由專人監(jiān)護,密切觀察患兒口周、皮膚顏色及呼吸頻率、深淺度變化,監(jiān)測供氧濃度。我院對于輕、中度患兒采用鼻導(dǎo)管或頭罩間斷給氧,氧流量分別為0.5~1 L/min和4~5 L/min,氧濃度以30% ~40%為宜,本組43例患兒經(jīng)過吸氧后缺氧情況均獲得好轉(zhuǎn)。8例患兒經(jīng)過上述處理缺氧癥狀仍無明顯改善,甚至出現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺、心率減慢等,立即行氣管插管機械通氣,呼吸逐漸平穩(wěn)、皮膚轉(zhuǎn)紅,待情況穩(wěn)定后改為頭罩吸氧。為避免氧中毒引起肺水腫、肺不張、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病,應(yīng)注意吸氧時間不得超過3 d,本組患兒吸氧時間最短8 h,最長64 h,高濃度吸氧時間均未超過3 d,病情穩(wěn)定后接受高壓氧治療。此外1例患兒因合并多臟器功能衰竭搶救無效而死亡,2例放棄治療自行出院。

    3.4 喂養(yǎng)方式

    HIE患兒伴有不同程度的胃腸道缺血缺氧,應(yīng)推遲首次哺乳時間,一般輕度患兒以出生后6 h開始為宜。根據(jù)患兒病情輕重合理選擇喂養(yǎng)方式,對于吸吮和吞咽困難的患兒,采用滴喂或胃管鼻飼,遵循從少到多逐漸增加的原則,注意輕抬患兒頭部,取側(cè)臥位,喂奶緩慢,避免嗆咳、嘔吐引起患兒吸入性肺炎或窒息。嚴重時患兒需禁食,通過靜脈輸注營養(yǎng)液,以微量泵控制輸液速度8~12 ml/h和輸液量60~80 ml/(kg·d),待吸吮力增強后先試喂5%葡萄糖液,無嘔吐,逐漸改為母乳喂養(yǎng)。

    3.5 體液療法的護理

    腦組織能量幾乎全部由葡萄糖氧化所提供,但腦細胞內(nèi)并無糖原儲備,主要靠血液供應(yīng),因此當(dāng)患兒發(fā)生窒息缺氧時,腦血流量減少,能量供給下降,腦組織損傷進一步加重[4]。治療中,我院采用微量泵向患兒輸入葡萄糖,嚴格控制輸液速度為3~5 ml/(kg·h),控制血糖濃度為正常最高值(5.4 mmol/L)。同時根據(jù)生化檢查結(jié)果,嚴格遵循醫(yī)囑補液,保持機體內(nèi)酸堿及水鹽代謝平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

    3.6 高壓氧治療的護理

    高壓氧可顯著增加腦組織中血氧含量及血氧分壓,提高血氧擴散量和擴散距離,減輕腦組織水腫,增強吞噬細胞功能,減少自由基生成,改善腦損傷[5,6]。但體溫高于38℃、抽搐、顱內(nèi)出血、伴上呼吸道感染患兒及體重小于2 500 g早產(chǎn)兒禁止進行高壓氧治療,所有患兒均待生命體征平穩(wěn)后方可進艙治療?;純喝肱撉?0~60 min喂奶,八分飽為宜,防止因溢奶引起吸入性肺炎或窒息。給患兒換上全棉衣服、包被和尿布,包裹妥當(dāng)并以純棉帶子系好,以防患兒哭鬧造成被子蓋住口鼻引發(fā)窒息,嚴禁絲綢、化纖、毛料等易產(chǎn)生靜電火花的衣物入艙?;純侯^部略墊高,偏向一側(cè),面向操作人員,便于隨時觀察。新生兒壓力一般選擇0.03~0.04 MPa,以每分鐘增加0.003~0.004 MPa的速度緩慢加壓,時間持續(xù)20 min,期間密切觀察患兒有無煩燥、尖叫、抽搐、嘔吐、面色蒼白、口唇顫動、出冷汗等氧中毒先兆現(xiàn)象,一旦情況異常,立即告知醫(yī)師,采取緊急減壓直至癥狀消失;穩(wěn)壓治療40 min后進入減壓階段,為防止體內(nèi)溶解的氧氣大量快速釋放,造成空氣栓塞,必須嚴格執(zhí)行緩慢減壓的方案,以每分鐘下降0.015~0.02 MPa的等速下降,時間不得短于20 min,待艙內(nèi)壓力降至零時方可打開艙門。患兒出艙后,應(yīng)給予擦汗和保暖措施,防止患兒受涼,同時行血氣監(jiān)測,觀察患兒意識情況,有無肌張力異常、嘔吐、腦性尖叫、抽搐、前囟飽滿等現(xiàn)象,如無異常于出艙30 min后方可喂奶。高壓氧治療頻率為1次/d,10 d為1個療程,療程間隔10 d,共3~4個療程。

    3.7 并發(fā)癥觀察及監(jiān)護

    3.7.1 顱內(nèi)高壓護理 顱內(nèi)高壓主要表現(xiàn)為患兒易激惹、腦性尖叫、嗜睡、嘔吐,同時伴有前囟隆起、緊張,顱縫增大,肌力改變,嚴重者可出現(xiàn)呼吸不規(guī)律、呼吸暫停等腦干損傷癥狀[7]。抬高患兒頭部約30°,保持正中位,以利于頸靜脈回流,保持靜臥,降低氧耗量。選用速尿1 mg/kg,4~6 h 1次,20%甘露醇脫水劑(0.25~0.5 g/kg),4 ~8 h 1 次,嚴密觀察用藥后反應(yīng),防止藥物漏出引起的皮下組織水腫、壞死,避免脫水太快引起的顱內(nèi)出血加重及急性腎功能衰竭,爭取在24~72 h內(nèi)使患兒顱內(nèi)壓下降。本組29例患兒出現(xiàn)顱內(nèi)高壓,遵醫(yī)囑行脫水劑治療,70 h內(nèi)顱壓均成功降至正常,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到有效控制,其中1例發(fā)生藥物外滲,及時予以50%硫酸鎂進行濕敷后,未出現(xiàn)組織水腫壞死。

    3.7.2 顱內(nèi)出血護理 患兒頭肩部抬高15°~30°,盡量減少移動和不良刺激,密切觀察患兒神志、呼吸、皮膚顏色變化,禁食48 h。本組經(jīng)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)4例患兒合并有顱內(nèi)出血,其中1例病情繼續(xù)惡化,家長放棄治療,要求出院,1例病情完全恢復(fù),2例出現(xiàn)后遺癥。

    3.7.3 驚厥護理 為避免驚厥發(fā)生應(yīng)保持環(huán)境安靜,所有護理操作集中進行,動作輕柔,盡量少移動患兒,減少不良刺激。HIE患兒驚厥常在出生后12 h內(nèi)發(fā)生,頻繁發(fā)生可加重腦損傷,一旦出現(xiàn)驚厥,需首先排除低血糖、低血鎂、低血鈣等代謝紊亂因素。本組16例患兒出現(xiàn)驚厥,表現(xiàn)為兩眼強直性斜視或凝視、吸吮、咂嘴、上肢劃船樣動作、下肢踏車樣運動或四肢強直性伸展、呼吸暫停、屏氣等,我院首選靜脈推注苯巴比妥鈉(20 mg/kg)控制驚厥,也可選用肛門注入水合氯醛(50 mg/kg)或靜脈注射安定(0.3~0.5 mg/kg),所有患兒驚厥癥狀均得到有效控制,發(fā)作次數(shù)逐漸減少,發(fā)作間歇時間逐漸延長,其中14例患兒發(fā)作完全終止。

    3.7.4 消化道出血護理 新生兒窒息可造成消化道黏膜缺氧缺血,屏障功能受損,黏膜潰瘍出血,引起應(yīng)激性潰瘍、出血性小腸結(jié)腸炎等消化道出血并發(fā)癥,因此應(yīng)密切觀察患兒大便顏色、次數(shù)、量和有無拒乳、嘔吐、腹脹、腸鳴音亢進等情況[8]。本組4例患兒嘔吐物中出現(xiàn)咖啡色液體,立即取側(cè)臥位,暫禁食,予以制酸、抗感染、胃腸減壓、止血治療后,出血情況得以控制。

    3.8 康復(fù)護理

    待患兒病情穩(wěn)定后,實施早期干預(yù)護理,包括:(1)視覺刺激。床頭懸掛顏色較為鮮艷的物體,并堅持每天多次移動該物體,刺激患兒視覺注意。(2)聽覺刺激。反復(fù)播放優(yōu)美動聽的音樂,3次/d,20~30 min/次,刺激患兒聽覺發(fā)育。(3)觸覺刺激。調(diào)節(jié)室溫至25~26℃,患兒置于輻射臺上,由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理人員按頭部→胸部→腹部→上肢→下肢→背部→臀部的順序進行輕柔撫觸,同時密切觀察患兒反應(yīng),如出現(xiàn)煩躁、哭鬧、肌張力增強、呼吸急促等情況,應(yīng)立即停止。

    4 體會

    4.1 提早預(yù)防

    減少患兒HIE的發(fā)生重在預(yù)防,胎兒宮內(nèi)窘迫引起的窒息缺氧是其主要原因,且窘迫時間與腦組織損傷程度成正相關(guān),因此分娩過程中應(yīng)嚴密監(jiān)控胎兒心率、心電圖及頭皮血pH值(胎兒頭皮血pH值用于觀察胎兒在宮內(nèi)的呼吸、循環(huán)狀態(tài),早期發(fā)現(xiàn)與診斷胎兒宮內(nèi)窘迫可減少圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率),一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,應(yīng)立即為產(chǎn)婦吸氧,靜脈滴注葡萄糖補充能量,同時選取最佳分娩方式盡快終止妊娠;新生兒需在5 min內(nèi)完成有效呼吸和完善循環(huán)的建立,盡量減輕缺氧對腦組織的損傷;窒息復(fù)蘇后,密切觀察患兒是否有異常神經(jīng)癥狀,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,以減少患兒死亡率和后遺癥發(fā)生率。

    4.2 心理護理

    患兒治療過程需要家長的全力配合,因此要重視家長的心理護理,主動與其建立良好醫(yī)患關(guān)系,通過交流溝通,使其充分認識到缺血缺氧性腦病的危害性和及時干預(yù)治療對患兒患病后恢復(fù)的重要性,樹立信心,積極配合治療。指導(dǎo)家長定期復(fù)查與出院后隨診,關(guān)注各種并發(fā)癥的出現(xiàn),并堅持患兒視聽、感覺、記憶、語言和動作的訓(xùn)練,以促進腦發(fā)育,降低患兒傷殘程度,提高生活質(zhì)量。

    4.3 早期干預(yù)

    出生后1年是嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時期,此時神經(jīng)細胞增殖活性最強,可塑性最好,如果進行積極的早期干預(yù),可有效促進損傷神經(jīng)修復(fù)和腦功能發(fā)育,減少后遺癥的發(fā)生。但神經(jīng)細胞損傷后恢復(fù)緩慢,因此對于新生兒期后的治療需從2~3個月開始,且干預(yù)要有持續(xù)性,若1周歲時患兒仍發(fā)育正常,且無任何神經(jīng)異常癥狀,才可認為治愈。

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