肺結(jié)核咯血70例治療體會(huì)

戴淑敏 鄭雪琴

（新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)人民醫(yī)院，新疆和田848000）

收集筆者所在醫(yī)院2000～2005年間住院治療70例肺結(jié)核咯血患者資料，并進(jìn)行綜合治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例患者均為維吾爾族，其中男38例，女32例，年齡16～83歲，農(nóng)民39例，工人12例，城鎮(zhèn)居民16例。

1.2 臨床癥狀

咳嗽伴咯血70例，1d咯血量為100～500mL者45例，1d咯血量為500mL以上者25例，伴有結(jié)核中毒癥狀者65例，合并慢支肺內(nèi)感染者28例。

1.3 輔助檢查

X線(xiàn)胸片：浸潤(rùn)性肺結(jié)核16例，纖維空洞性肺結(jié)核54例，痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性者55例，血沉快者62例。

2 咯血的治療

2.1 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用

消除患者緊張情緒，安定5～10mg口服或肌注，氯丙嗪10～15mg肌注，每日2次，必要時(shí)4～6h 1次，普魯卡因50～100mg加入5%葡萄糖液250mL靜點(diǎn)，每日2次。

2.2 鎮(zhèn)咳藥應(yīng)用

有劇烈咳嗽者，給復(fù)方甘草合劑10～15mL口服，每日3～4次，可待因30mg口服或肌注。

2.3 止血藥應(yīng)用

咯血量小者，用止血敏、安絡(luò)血、維生素K及云南白藥等，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用；咯血較多者，選用立止血1KU肌注或靜推，每天1～4次，6-氨基乙酸4.0g靜推，每日2次。

2.4 血管擴(kuò)張藥應(yīng)用

中、大量咯血者，立即注射山莨菪堿10mg，每6小時(shí) 1次或10～20mg加入5%葡萄糖液250mL靜點(diǎn)，每日1次，垂體后葉素10u加入20～40mL生理鹽水或25%～5%葡萄糖液中，反復(fù)咯血者6～8h重復(fù)一次，咯血稍停，用該藥10～20u加入5%葡萄糖液500mL靜點(diǎn)。酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖液250～500mL靜點(diǎn)，大咯血者用5～10mg加入5%葡萄糖液20mL緩慢靜推。頑固性大咯血者，垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合使用，對(duì)不能用垂體后葉素的患者可改用普魯卡因。

2.5 激素類(lèi)藥應(yīng)用

地塞米松5mg加入5%葡萄糖液20mL靜推，每日2次，連用5d，氫化可的松100～200mg加入5%葡萄糖液250mL靜點(diǎn)。

2.6 其他治療

除上述藥物止血外，可用支氣管鏡確定出血部位，用球囊填塞再滴入腎上腺素或冷鹽水灌洗。

2.7 止血中的護(hù)理

（1）絕對(duì)臥床休息，多采用平臥位，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，以免血液吸入氣管引起窒息，注意清除口腔及鼻腔的積血，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。（2）嚴(yán)密觀(guān)察病情：神志、體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，觀(guān)察患者皮膚、指（趾）甲及肢端色澤和溫度，觀(guān)察咯血量等變化并記錄。（3）安慰患者，消除恐懼心理，以利止血。（4）咯血致窒息的發(fā)生，立即體位引流，使患者頭低腳高，拍擊背部，清除血凝塊，用開(kāi)口器撬開(kāi)牙齒，掏出口、咽血塊，用導(dǎo)管抽吸鼻、咽、喉部的血塊，必要時(shí)做氣管插管或插入氣管鏡或氣管切開(kāi)，連續(xù)負(fù)壓抽吸，吸出血塊及淤血。

3 結(jié)果

本組病例均屬中、大咯血患者，經(jīng)止血治療顯效（少于5d咯血停止）35例，有效（多于5d咯血停止）31例，死亡4例，其中窒息死亡2例，因呼吸衰竭死亡2例。見(jiàn)表1。

表1 咯血量與治療結(jié)果

4 討論

肺結(jié)核大咯血是常見(jiàn)的危重急診，多累及肺功能，動(dòng)脈系統(tǒng)高壓比肺循環(huán)低壓多見(jiàn)，由于支氣管動(dòng)脈腫大、扭曲、擴(kuò)張、血管壁變薄，血流量增大，當(dāng)高壓血流通過(guò)發(fā)炎和壞死的血管時(shí)，必然造成肺功能、靜脈血管破裂，出血兇猛，同時(shí)伴有血液存在細(xì)支氣管內(nèi)可導(dǎo)致氣管、支氣管血塊堵塞窒息死亡或失血過(guò)多致休克，故大咯血除防治窒息外，最重要是止血措施。

使用血管擴(kuò)張藥，如阿托品、山莨菪堿、垂體后葉素及酚妥拉明等，以垂體后葉素最重要，可首選，但對(duì)高心病、冠心病患者、孕婦慎用或禁用[1-3]。其上述血管擴(kuò)張藥物作用機(jī)制為：（1）解除平滑肌痙攣，改善微循環(huán)，可解除肺靜脈緊張度，降低右心房壓力，使心搏出量減少，故肺動(dòng)脈壓降低，減少肺血流量，利瘀止血。（2）皮膚、四肢、內(nèi)臟血管擴(kuò)張，增加血容量，起到內(nèi)放血作用，從而降低肺血管壓力使血流緩慢，有利于血管破裂處血栓形成而止血。（3）抑制腺體分泌，減少刺激及抑制平滑肌痙攣可緩解咳嗽，利瘀止血。

使用抑制中樞類(lèi)藥物，如氯丙嗪、普魯卡因等，其作用機(jī)制為通過(guò)抑制中樞使患者鎮(zhèn)靜、降壓、降低基礎(chǔ)代謝，抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，產(chǎn)生較強(qiáng)的血管擴(kuò)張效應(yīng)，降低心臟前后負(fù)荷，故降低肺循環(huán)和支氣管動(dòng)脈壓，益于止血。

使用激素類(lèi)藥物，如地塞米松、氫化可的松。作用機(jī)制：（1）具有非特異性抗炎、抗過(guò)敏作用，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減輕局部炎癥反應(yīng)，并降低毛細(xì)血管通透性；（2）降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間；（3）改變血管壁的反應(yīng)性，收縮毛細(xì)血管壁止血；（4）提高心肌對(duì)能量利用，增加心肌收縮力，加大心排血量，從而降低肺血管壓力[4]，但注意時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免引起并發(fā)癥，同時(shí)注意加強(qiáng)抗癆、抗感染治療。

除上述藥物止血外，支氣管鏡檢查可確定出血部位，清除氣管內(nèi)凝血塊，配合支氣管內(nèi)球囊填塞，滴入腎上腺素或冷鹽水灌洗等，或明確出血部位后行肺切除等可使死亡率明顯降低。

止血過(guò)程中，得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，是防止和治療咯血性窒息成敗的決定因素之一，不可忽視，需與治療措施同步進(jìn)行，病房急救用品的準(zhǔn)備必須齊全（尤其是準(zhǔn)備好喉鏡、氣管插管、氣管切開(kāi)包及呼吸器以應(yīng)急用），同時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有窒息先兆非常重要，以免貽誤搶救時(shí)間。

[1]孫永娟，白靚.肺結(jié)核大咯血的診治要點(diǎn)[J].臨床肺科雜志，2005，10（2）：216-217.

[2]劉冠軍，王合群，張金良.垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)合立止血治療肺結(jié)核大咯血[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，9（9）：103-104.

[3]龐菁.百合固金湯加味合垂體后葉素治療肺結(jié)核大咯血110例[J].湖南中醫(yī)雜志，2010，26（4）:71-72.

[4]戴英增，王紀(jì)傳.大咯血的診治進(jìn)展[J].中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2004，2（3）：39.