保留子宮血管的筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)臨床研究

陳益珊

（廣東省普寧市普寧華僑醫(yī)院，廣東普寧515300）

子宮切除術(shù)是婦科常用的手術(shù)，傳統(tǒng)子宮切除術(shù)削弱盆底組織支撐力，破壞了陰道完整性、減少卵巢血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致卵巢功能衰退，造成患者術(shù)后性生活質(zhì)量下降。保留子宮血管的筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)是近年來新開展的一種新術(shù)式，它既能達(dá)到切除子宮的目的，維持盆底支撐結(jié)構(gòu)完整性，在筋膜內(nèi)子宮切除的基礎(chǔ)上保留子宮動(dòng)脈上行支，充分保障卵巢的血液供應(yīng)，避免卵巢早衰，提高性生活質(zhì)量。現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院2008年7月～2010年7月開展施行的90例子宮切除術(shù)進(jìn)行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例90例，均為子宮良性病變，其中子宮肌瘤63例，功能失調(diào)性子宮出血27例，子宮體增大如孕6～12周。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各45例，其中研究組實(shí)施保留子宮血管的筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，年齡39～48歲，平均45歲；對(duì)照組行傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)，年齡40～47歲，平均44.5歲，術(shù)前常規(guī)婦科檢查、宮頸刮片檢查或診刮排除惡性病變，分別于術(shù)前卵泡期、術(shù)后第3、6個(gè)月進(jìn)行抽靜脈血檢測(cè)性激素水平。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，百分比比較采用χ2檢驗(yàn)。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組按傳統(tǒng)子宮切除術(shù)式施行手術(shù)。研究組行保留子宮血管的筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)。術(shù)式：恥骨聯(lián)合上二橫指作橫切口8～10cm，切開腹壁，探查腹腔，腹紗排墊腸管，子宮肌層注射垂體后葉素6～12U[1]減少子宮切口出血，巾鉗于子宮底部鉗夾提拉子宮。剪開膀胱腹膜反折，鈍性分離下推膀胱至子宮峽部水平稍下方。用高頻電刀于宮底部距宮角內(nèi)側(cè)約0.8～1.0cm處開始沿子宮側(cè)壁楔形凝切至子宮峽部水平，保留兩側(cè)漿膜及部分肌壁[2]。提拉三角形子宮體、電刀環(huán)形切開子宮頸筋膜層3～4mm，鈍銳性分離宮頸筋膜層達(dá)宮頸陰道穹窿部；橫切開前陰道穹窿部，向陰道內(nèi)塞入一條碘伏紗條（術(shù)后自陰道口取出）。沿陰道穹窿部頂端環(huán)形切除子宮。艾力氏鉗鉗夾陰道殘端，常規(guī)消毒。用1-0可吸收線自右向左連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端至左側(cè)角結(jié)扎；不剪斷縫線，仍用該縫線自左向右連續(xù)縫合宮頸筋膜；2-0可吸收線褥式內(nèi)翻間斷縫合保留的雙側(cè)肌壁、形成肌性圓柱體；4-0絲線間斷縫合膀胱腹膜反折與盆腔腹膜重建盆底；2-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，1-0可吸收線連續(xù)縫合筋膜；4-0絲線間斷縫合皮下脂肪及皮膚3～4針，術(shù)后5～6d拆線。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間（±s）

注：以上兩組比較，P＞0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組77.8±15.9 79.5±24.6 20.5±5.2 6.3±1.4研究組78.4±13.8 78.6±24.9 20.7±6.8 6.2±1.5

2.2 血清性激素水平檢測(cè)

分別于術(shù)前卵泡期、術(shù)后第3、6個(gè)月進(jìn)行抽靜脈血檢測(cè)性激素水平，研究組患者術(shù)前術(shù)后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)前術(shù)后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清性激素水平檢測(cè)（±s）

表2 兩組血清性激素水平檢測(cè)（±s）

注：兩組比較，P＜0.05。

組別 檢測(cè)時(shí)間卵泡刺激素FSH黃體生成激素LH雌二醇E2（μ/L） （μ/L） （pmol/L）對(duì)照組術(shù)前 5.2±1.3 30.7±1.6 321.2±23.5術(shù)后3個(gè)月 9.8±1.3 34.1±1.9 244.7±20.3術(shù)后6個(gè)月19.4±1.1 40.7±2.1 131.2±19.6研究組術(shù)前 5.5±1.7 27.8±1.4 334.2±25.2術(shù)后3個(gè)月 5.7±2.3 26.8±1.7 324.2±24.5術(shù)后6個(gè)月 5.6±2.1 27.2±1.5 318.2±22.2

2.3 隨訪

術(shù)后半年隨訪，對(duì)照組和研究組性生活滿意度分別為82.2%、91.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組和研究組更年期癥狀發(fā)生率分別為24.5%、6.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組性生活滿意度、更年期癥狀

研究組所有患者術(shù)后腹部切口均甲級(jí)愈合，無發(fā)生腹腔內(nèi)創(chuàng)面出血、殘端出血及陰道殘端漏。術(shù)后均痊愈出院。該術(shù)式具有膀胱剝離創(chuàng)面小、組織損傷小、不影響患者卵巢功能及性激素的分泌、對(duì)性生活影響小等優(yōu)點(diǎn)，無一例發(fā)生陰道壁松弛或脫垂，是子宮良性病變的良好術(shù)式，值得臨床推廣及普及。

3 討論

目前子宮切除術(shù)已成為婦科最常用的手術(shù)，子宮切除術(shù)式有多種，如傳統(tǒng)全宮切除術(shù)、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)等。在子宮良性病變必須切除子宮時(shí)保留正常的宮頸組織對(duì)保持盆底的張力有重要的作用。傳統(tǒng)的全宮切除術(shù)削弱了盆底組織支撐力，在切除病灶的同時(shí)也切除了一部分陰道組織，破壞了陰道的完整性，陰道殘端愈合后的瘢痕狹窄可造成性生活不適，術(shù)后給患者帶來心理和生活上的不良影響，影響性生活的質(zhì)量。由于子宮動(dòng)脈上行支供給卵巢的血液約占卵巢血供的50%～70%，更有10%的人其卵巢的血液主要由子宮動(dòng)脈供給[3]，因此術(shù)后均易導(dǎo)致卵巢血供減少，從而導(dǎo)致卵巢慢性營養(yǎng)不良，影響排卵及卵巢的內(nèi)分泌功能，發(fā)生卵巢功能衰退，也會(huì)因雌激素水平低落而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生率增高，以及更年期綜合征、骨質(zhì)疏松癥提早出現(xiàn)[4]，而且術(shù)后有可能發(fā)生殘留卵巢綜合征。Siddle等[5]證明行子宮切除的婦女（絕經(jīng)前），其卵巢衰竭的年齡將比自然絕經(jīng)者早4年，且34%的婦女在術(shù)后兩年內(nèi)出現(xiàn)卵巢衰竭和更年期癥狀，且重度更年期癥狀的發(fā)生率明顯高于正常人群。臨床上不僅有潮熱、陣發(fā)性出汗、情緒波動(dòng)、性欲低下及陰道黏膜萎縮等圍絕經(jīng)期的表現(xiàn)。傳統(tǒng)的全宮切除術(shù)中也容易發(fā)生各種并發(fā)癥。在處理子宮血管、主韌帶、子宮骶骨韌帶時(shí)可能直接損傷膀胱、輸尿管、直腸等鄰近器官。婦科保留功能手術(shù)是近年來提出的一個(gè)新的理念，它既可以切除病變部分，又保留了女性生殖器的功能，使婦女滿足了生理和心理的需要。保留子宮血管的筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)既可達(dá)到全子宮切除的目的，又兼顧了次全子宮切除的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)卵巢及子宮的血液供應(yīng)、解剖，在筋膜內(nèi)子宮切除的基礎(chǔ)上保留子宮動(dòng)脈上行支。該術(shù)式保留了子宮動(dòng)脈上行支，在切除子宮同時(shí)能最大限度地減少子宮切除術(shù)對(duì)卵巢血供及解剖位置的影響，避免術(shù)后卵巢功能早衰及殘留卵巢綜合征的發(fā)生。殘留的少部分子宮肌可保留子宮的部分內(nèi)分泌功能，并可維持各組韌帶的正常解剖關(guān)系，最大限度保留了盆底組織的張力，可有效預(yù)防術(shù)后陰道壁的松弛、脫垂。因手術(shù)在筋膜內(nèi)操作，不易損傷膀胱、輸尿管及腸管等鄰近臟器，對(duì)直腸及泌尿系統(tǒng)的影響小。尤其對(duì)嚴(yán)重盆腔粘連者不需再分離子宮動(dòng)脈上行支以下部位的粘連即可切除子宮，手術(shù)安全性提高[6]。保留陰道上面的血液供應(yīng)，對(duì)性生活影響小，明顯提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。由于切除宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交界部分，有效防止術(shù)后宮頸殘端癌的發(fā)生。本術(shù)式保留了卵巢血供的完整性，保留了正常盆底組織結(jié)構(gòu)的完整性，保留了子宮的部分內(nèi)分泌功能，在切除瘤體的同時(shí)最大限度考慮到患者術(shù)后的生活質(zhì)量，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

[1]李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：241.

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[3]王德智，羅煥兆頁，石一復(fù).中國婦產(chǎn)科專家經(jīng)驗(yàn)文集[M].沈陽：沈陽出版社，1994：479.

[4]孫仁坤.子宮切除術(shù)相關(guān)因素的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1995，11（增刊）：173.

[5]Siddle N，Sarrel P，Whitehead H.The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure：identifyications of a subgroup of review[J].Fertil Steril，1987，47（2）：94.

[6]糜若然.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)技巧[M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社，2001：191-192.