宮腔鏡探討剖宮產(chǎn)與有癥狀子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的關(guān)系﹡

區(qū)曉云 郭少芳 張 艷 盧順彩

（廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東珠海 519070）

隨著我國剖宮產(chǎn)率的升高，與之相關(guān)的并發(fā)癥不斷增多，但對于剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)改變和發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的相關(guān)報(bào)道不多。本研究對剖宮產(chǎn)月經(jīng)復(fù)潮后出現(xiàn)異常子宮出血的患者，將宮腔鏡檢查所見及子宮內(nèi)膜的病理檢查情況與無剖宮產(chǎn)史的異常子宮出血患者的宮腔鏡檢查及病理情況做對比，以了解子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生是否與剖宮產(chǎn)有關(guān)、剖宮產(chǎn)是否成為子宮內(nèi)膜息肉形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，及子宮內(nèi)膜息肉是否成為剖宮產(chǎn)術(shù)后的又一常見并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2007年1月～2010年12月因產(chǎn)后2年內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮后出現(xiàn)異常子宮出血而在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行宮腔鏡診治術(shù)、病理確診為子宮內(nèi)膜息肉的35歲以下患者的診治經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析和前瞻性研究，排除有子宮內(nèi)膜炎、胎物殘留、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）合并感染及內(nèi)分泌紊亂尤其高雌激素水平因素（包括月經(jīng)失調(diào)、月經(jīng)周期延長、確診或可疑多囊卵巢綜合征者；以往有盆腔炎性疾病病史者；妊娠合并子宮肌瘤者；有胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)前出血史；剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生術(shù)后病率、產(chǎn)后出血、手術(shù)切口愈合不良等）后有157例剖宮產(chǎn)婦女納入實(shí)驗(yàn)組，143例順產(chǎn)婦女納入對照組。

子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下表現(xiàn)為：可從宮壁任何部位、任何角度向?qū)m腔內(nèi)突出生長；大小0.2～3cm不等；可單發(fā)或多發(fā)；外觀較柔軟，富有光澤，甚至呈閃爍狀，色澤類似于周圍的內(nèi)膜，稍為鮮紅色；息肉雖不像內(nèi)膜碎片那樣隨膨?qū)m液的流動(dòng)而抖動(dòng)，但也不像粘膜下肌瘤那樣堅(jiān)實(shí)固定；形態(tài)多為卵圓形，亦有三角形、圓錐形或不規(guī)則形等，表面光滑，有時(shí)可透見纖細(xì)的微血管網(wǎng)紋，多數(shù)息肉有蒂，或細(xì)而長，或?qū)挾?，偶有較大的息肉頂端表面伴有壞死而呈現(xiàn)紫褐色，息肉的形態(tài)不受膨?qū)m液壓力的增減而變化[1]。

1.2 儀器與方法

宮腔鏡為日本OLYMPUS40000系列，直徑4.5～6.5mm，膨?qū)m液為5%葡萄糖，膨?qū)m壓力為90～100mmHg。檢查提示單發(fā)細(xì)小的子宮內(nèi)膜息肉或未見明顯異常者，行診斷性刮宮；多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉者住院行宮腔鏡電切術(shù)，組織物均送病理檢查。同時(shí)對兩組病例的產(chǎn)后陰道流血時(shí)間和子宮復(fù)舊情況進(jìn)行對比。

另外對同期住院的產(chǎn)后進(jìn)行哺乳的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與順產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)抽取各250例，對產(chǎn)后的陰道流血時(shí)間和子宮復(fù)舊情況進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對照組婦女產(chǎn)后陰道流血時(shí)間、子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組婦女產(chǎn)后陰道流血時(shí)間分別為（35.3±14.5）d與（14.6±9.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組有15例患者（9.55%）證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉，其中1例為子宮下段憩室伴憩室邊緣息肉；4例為下段切口部位息肉；10例為多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，分別位于宮底部、子宮前后壁及側(cè)壁，息肉個(gè)數(shù)為3～5個(gè)，其中有4例多發(fā)息肉出現(xiàn)的位置為妊娠時(shí)胎盤的附著部位，另外6例與妊娠時(shí)胎盤位置的關(guān)系不詳（無法獲得妊娠晚期時(shí)胎盤附著部位資料），但不排除也是胎盤附著處的多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉。對照組有1例患者單發(fā)息肉（0.70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.0 5）。見表1。

2.2 同期住院的剖宮產(chǎn)組與順產(chǎn)組婦女產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況比較

同期住院婦女產(chǎn)后進(jìn)行哺乳的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮的復(fù)舊情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉的病因與診斷

子宮內(nèi)膜息肉是一種良性的子宮內(nèi)膜病變，臨床表現(xiàn)常為異常的子宮出血；在異常子宮出血患者中的發(fā)病率約為25%[2]，是子宮最常見的疾病之一[3]。多見于35歲以上的婦女，其病因主要為：（1）炎癥：特異性感染，如結(jié)核、阿米巴原蟲、血吸蟲等；宮腔異物合并感染如宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、異物殘留、胎盤殘留；慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。（2）內(nèi)分泌紊亂，如黃體功能不全、排卵異常、不排卵尤其是雌激素水平過高[4]。子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)、小息肉一般無臨床表現(xiàn)，多發(fā)或大息肉常見的癥狀為：月經(jīng)過多、月經(jīng)間期、前期出血、月經(jīng)不規(guī)則、絕經(jīng)后出血等。本病是良性病變，但可發(fā)展為腺瘤型增生甚至癌變。宮腔鏡檢查對可疑病變直視下活檢是診斷異常子宮出血的金標(biāo)準(zhǔn)，其中子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確性最高[5]。

3.2 剖宮產(chǎn)率升高的影響

表1 兩組婦女產(chǎn)后陰道流血時(shí)間、子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率比較

表2 同期住院的剖宮產(chǎn)組與順產(chǎn)組婦女產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況對比

由于多方面因素的影響，我國的剖宮產(chǎn)率不斷升高，使相關(guān)的并發(fā)癥如晚期產(chǎn)后出血[6]、靜脈血栓性疾病[7]、再次妊娠時(shí)出現(xiàn)子宮切口瘢痕部位妊娠[8]、侵入性胎盤[9]、子宮破裂[10]等的發(fā)病率不斷上升；子宮內(nèi)膜炎、異位妊娠、月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)不孕等也與剖宮產(chǎn)有關(guān)。但對于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的相關(guān)報(bào)道不多。靳閃閃等[11]在對2005年1月～2010年2月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)后半年以上的異常子宮出血患者109例行超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)：子宮憩室合并息肉2例，剖宮產(chǎn)切口部位息肉16例，共18例，占剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮出血的16.5%。本研究結(jié)果顯示產(chǎn)后由于異常子宮出血而行宮腔鏡診治術(shù)的患者中，有剖宮產(chǎn)史的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉的比例明顯高于無剖宮產(chǎn)史的患者，其發(fā)生率達(dá)9.55%，息肉的位置主要在妊娠時(shí)胎盤的附著部位（不少于4例，≥26. 67%）和子宮下段切口處（26.67%）。正常情況下，分娩后2～3d子宮蛻膜淺層細(xì)胞發(fā)生退行性變，壞死脫落，深層保留的腺體和間質(zhì)細(xì)胞迅速增殖，成為新的子宮內(nèi)膜。產(chǎn)后第三周處胎盤部位以外的子宮內(nèi)膜基本修復(fù)；胎盤附著部位的蛻膜海綿層隨胎盤娩出，該處的內(nèi)膜修復(fù)需要至產(chǎn)后6周左右。子宮復(fù)舊時(shí)，在產(chǎn)后1d的宮底約在平臍水平，以后每日下降1～2cm，產(chǎn)后10d降至盆腔內(nèi)，哺乳者子宮下降速度更快[12]。而在筆者所在醫(yī)院的資料中發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊的速度明顯不如順產(chǎn)后，陰道流血時(shí)間也比順產(chǎn)后的陰道流血時(shí)間長。發(fā)生上述異常估計(jì)與下列因素有關(guān)：（1）剖宮產(chǎn)破壞了子宮肌層的連續(xù)性，導(dǎo)致術(shù)后的子宮復(fù)舊不良，使已經(jīng)發(fā)生退行性變的蛻膜不能及時(shí)脫落和排出，造成產(chǎn)后陰道流血時(shí)間延長；由于長時(shí)間的陰道流血，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致息肉形成的幾率增高。（2）剖宮產(chǎn)時(shí)由于對子宮的侵入性操作及理化因素的改變?nèi)缈p線、滑石粉、為預(yù)防感染行宮腔內(nèi)沖洗甲硝唑溶液等，可能導(dǎo)致子宮局部內(nèi)環(huán)境的改變，使宮腔尤其是胎盤附著處深層保留的腺體和基質(zhì)的雌孕激素受體的比例及敏感性變化，對雌激素反應(yīng)增加，最終使胎盤附著部位容易發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉。

剖宮產(chǎn)術(shù)后引起子宮遠(yuǎn)期出血的原因中，子宮內(nèi)膜息肉是最常見的疾病之一，可繼發(fā)感染、不孕等，對婦女的日常生活有不利的影響。而剖宮產(chǎn)使子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率升高，可作為其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，有癥狀子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率明顯升高，而無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率可能更高，故應(yīng)該嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡最大努力降低剖宮產(chǎn)率。

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