膝關(guān)節(jié)半月板損傷的MRI診斷

沈春林,汪浴宇

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院放射科,江蘇海安 226600)

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)的損傷,多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及日?；顒?dòng)中,半月板損傷后使膝關(guān)節(jié)功能紊亂,影響生活質(zhì)量。由于半月板在常規(guī) X線片、CT檢查不易顯影,關(guān)節(jié)腔鏡為金標(biāo)準(zhǔn),但為創(chuàng)傷性檢查,不僅給患者增加痛苦,還容易引起一定的并發(fā)癥,磁共振成像(MRI)是近年應(yīng)用于半月板損傷的一種先進(jìn)的、無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法,軟組織分辨率高,可多方位任意角度成像,能很好地顯示半月板的結(jié)構(gòu)和病變,還可顯示周圍韌帶損傷、肌肉損傷及骨挫傷?，F(xiàn)收集 2008年 8月至 2010年 5月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的 45例半月板損傷的病例,分析了各種類型半月板損傷的MRI表現(xiàn),探討MRI對(duì)其的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者 49個(gè)膝關(guān)節(jié) 98個(gè)半月板,男 26例,女 19例,年齡 17～70歲,平均 41歲。30例有外傷史,15例無(wú)明顯外傷史,均由高年資骨科主冶醫(yī)生先進(jìn)行臨床診斷。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行、彈響、交鎖、腫脹、行走不穩(wěn)等癥狀。

1.2 MRI掃描采用西門(mén)子1.5T的超導(dǎo)型MR掃描儀、膝關(guān)節(jié)表面包裹式線圈,常規(guī)矢狀位與冠狀位掃描。掃描參數(shù):SE T1W I、FSE T2WI、STIRE,翻轉(zhuǎn)角15度,FOV 170 mm,層厚4mm,間隔4 mm。

1.3 MRI對(duì)半月板損傷的診斷分類 所有患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前均行MRI檢查,以膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中診斷為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)MRI診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估,MRI診斷由高年資主治醫(yī)師閱片,診斷半月板損傷標(biāo)準(zhǔn)采用4級(jí)分類方法:0級(jí):半月板為均勻的低信號(hào)、半月板形態(tài)正常;Ⅰ級(jí):半月板內(nèi)可見(jiàn)不與關(guān)節(jié)面接觸的卵形或球形高信號(hào),未達(dá)到關(guān)節(jié)面;Ⅱ級(jí):半月板內(nèi)出現(xiàn)水平或斜行的線樣或條狀的高信號(hào),可達(dá)到半月板與關(guān)節(jié)囊的連接處,但未達(dá)關(guān)節(jié)面緣(見(jiàn)圖1);Ⅲ級(jí):半月板內(nèi)線條樣或復(fù)雜形態(tài)高信號(hào)影延伸至半月板的關(guān)節(jié)面,可伴有半月板形態(tài)的改變,半月板內(nèi)高信號(hào)區(qū)累及關(guān)節(jié)面,即診斷為半月板撕裂(見(jiàn)圖2)。

2 結(jié)果

45例患者 49個(gè)膝關(guān)節(jié) 98個(gè)半月板損傷 MRI表現(xiàn)結(jié)果為:0級(jí) 12個(gè)(12.5%),Ⅰ級(jí) 22個(gè)(22.5%),Ⅱ級(jí) 21個(gè)(21.5%),Ⅲ級(jí) 43個(gè)(43.5%)。伴隨病變骨挫傷 12例,外側(cè)副韌帶損傷 4例,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 3例,后交叉韌帶損傷 3例,合并關(guān)節(jié)腔積液 28例,合并半月板囊腫 1例。MRI所見(jiàn)與膝關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)對(duì)照,MRI表現(xiàn) 0～1級(jí)者,膝關(guān)節(jié)鏡均為正常,符合率100%;Ⅱ級(jí)表現(xiàn)中3例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)見(jiàn)半月板緣細(xì)小的撕裂,符合率85.7%;Ⅲ級(jí)表現(xiàn)中膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)證實(shí)有 5個(gè)為正常,符合率為88.6%。MRI對(duì)半月板的分級(jí)診斷與膝關(guān)節(jié)鏡檢查診斷的符合率為91.8%。

3 討論

半月板由纖維骨組成,內(nèi)、外各一,兩者的前緣以膝橫韌帶相連。半月板外緣肥厚,內(nèi)緣銳薄,內(nèi)2/3幾乎沒(méi)有血供,周緣 10%～25%部分血液供應(yīng)充分,部分切除后,尚有再生能力。一般分為三部分:前角、體部和后角。內(nèi)側(cè)半月板呈 C形,較大,前端窄而后端寬,外側(cè)半月板環(huán)狀,較小,中部稍寬,前后端略窄。正常半月板MRI表現(xiàn):①在所有序列中均為低信號(hào);②矢狀面在半月板的體部可見(jiàn) 1～2層的蝶形改變,近髁間窩處前、后角呈相對(duì)的三角形。冠狀面表現(xiàn)為尖端指向髁間窩的三角形低信號(hào)。

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙的常見(jiàn)原因,多由急慢性損傷所致,半月板有一定厚度,富有彈性,能緩沖重力,由于內(nèi)、外側(cè)半月板并不是固定的隨著膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而移動(dòng),當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于半屈和外展位時(shí),內(nèi)側(cè)半月板向膝中央和后側(cè)移位,脛骨下端由于外力驟然內(nèi)旋,將半月板拉入股骨髁和脛骨髁之間,在股骨髁強(qiáng)烈內(nèi)旋的牽拉下,內(nèi)側(cè)半月板邊緣易致破裂。同理,如膝關(guān)節(jié)半屈和內(nèi)收位時(shí),脛骨下端驟然外旋、伸直,外側(cè)半月板也可發(fā)生破裂。盤(pán)狀半月板也是半月板損傷的原因之一,本組中有 4例是盤(pán)狀半月板損傷,多見(jiàn)于外側(cè)半月板,常出現(xiàn)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)信號(hào),易發(fā)生撕裂和囊變(見(jiàn)圖 3)。

MRI診斷半月板損傷標(biāo)準(zhǔn)采用 4級(jí)分類:0級(jí)為正常半月板;Ⅰ級(jí)改變?yōu)榘朐掳屦ひ簶幼冃?是半月板纖維軟骨基質(zhì)內(nèi)的黏多糖產(chǎn)物增加所致;Ⅱ級(jí)改變?yōu)榘朐掳鍍?nèi)的撕裂;Ⅲ級(jí)信號(hào)改變?yōu)榘朐掳逅毫?。半月板撕裂形態(tài)分為 5類:水平撕裂、垂直撕裂、放射狀撕裂、斜形撕裂和復(fù)合型撕裂。特殊類型的桶柄狀撕裂的MRI表現(xiàn):①半月板的寬度減小;②內(nèi)移的半月板位于髁間窩、交叉韌帶旁;③矢狀面顯示殘余的前角或后角變小或截?cái)?④半月板前(后)角增寬或雙半月板前(后)角;⑤矢狀面可出現(xiàn)雙前交叉韌帶征或雙后交叉韌帶征;⑥冠狀面,在髁間窩內(nèi)有低信號(hào)的半月板組織位于交叉韌帶旁,見(jiàn)圖 4、5、6。

MRI分級(jí)誤差常見(jiàn)的原因有:①有大約不到5%的病例難以確定半月板內(nèi)增高的信號(hào)是否達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面;②連接內(nèi)、外側(cè)半月板前角的膝橫韌帶可被誤認(rèn)為是半月板前角的斜行撕裂,因?yàn)閲@于橫韌帶周圍的滑膜和脂肪組織表現(xiàn)易被認(rèn)為是Ⅲ級(jí)的信號(hào)改變;③腘肌腱位于外側(cè)半月板后角的后方,其腱鞘可表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)信號(hào)改變,并可被誤認(rèn)為是半月板撕裂;④部分容積效應(yīng),經(jīng)半月板體部近關(guān)節(jié)囊緣的矢狀位圖像顯示出半月板的Ⅱ級(jí)信號(hào)改變,這是由于半月板的邊緣是凹面向外的,內(nèi)有脂肪和神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu),由于部分容積效應(yīng)而產(chǎn)生Ⅱ級(jí)信號(hào)改變,這種Ⅱ級(jí)信號(hào)改變多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)半月板。

造成MRI診斷與膝關(guān)節(jié)鏡不一致的原因也有骨科醫(yī)生易將半月板的纖維化或毛刷樣改變錯(cuò)誤地解釋為半月板撕裂,這在Ⅱ級(jí)信號(hào)中可見(jiàn);膝關(guān)節(jié)鏡不能發(fā)現(xiàn)半月板退變引起的撕裂;由于股骨內(nèi)側(cè)髁的阻擋,使得內(nèi)側(cè)半月板后角在膝關(guān)節(jié)鏡下觀察不清;MRI難以準(zhǔn)確地顯示半月板關(guān)節(jié)囊附著緣。

由于半月板具有緩沖、潤(rùn)滑、保護(hù)關(guān)節(jié)面、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定性作用,半月板損傷的分級(jí)及發(fā)生的部位和范圍的大小對(duì)治療方案的選擇具有重要意義。I、II級(jí)信號(hào)改變,常提示半月板退行性改變,一般只需保守冶療,Ⅲ級(jí)信號(hào)改變一般不主張保守治療,常需半月板修補(bǔ)術(shù),部分半月板切除術(shù)和半月板全切術(shù)。隨著MRI設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)與資料的積累,MRI已成為半月板損傷診斷中最有效、最安全、首選的檢查方法。

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