腹腔鏡治療輸卵管妊娠 180例經(jīng)驗總結(jié)

周永慧,李孌英,王開贏

(漯河市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南漯河 462300)

異位妊娠為婦科常見病,近年來國內(nèi)外報道異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢,而輸卵管妊娠占異位妊娠 90%以上[1]。隨著陰道超聲診斷技術(shù)和血清人絨毛膜促性腺激素測定敏感性的提高,以及患者就醫(yī)意識的增強,異位妊娠早期確診率大大提高,大部分異位妊娠患者能在未破裂前做出診斷,避免了腹腔內(nèi)大出血的發(fā)生,使治療方案有了更多的選擇,可以最大限度地保留輸卵管、保護卵巢功能。漯河市第三人民醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)已 10 a,治療了大量的異位妊娠患者,隨著經(jīng)驗的積累,手術(shù)技巧日趨成熟,總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2009年5月該院應用腹腔鏡治療輸卵管妊娠患者 180例?；颊吣挲g19～44歲,平均 31歲。經(jīng)產(chǎn)婦 102例。停經(jīng) 30～80 d,平均 42 d,陰道不規(guī)則出血伴或不伴腹痛者150例,30例僅有停經(jīng)史。查血 β-HCG 75～15 432 IU·L-1。術(shù)前均行 B超檢查提示宮內(nèi)未見妊娠囊,附件區(qū)可見大小不等混合性包塊,盆、腹腔內(nèi)積液者 68例。均經(jīng)手術(shù)后病理報告診斷為異位妊娠。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉,頭低腳高仰臥位。于臍輪下緣切開皮膚10mm,穿刺氣腹針 (第一穿刺點),注入氣體,維持氣腹壓力在10～12 mmHg,置入腹腔鏡。常規(guī)選擇左右下腹部相當于闌尾切口部位作第二和第三穿刺點,分別長約5 mm。穿刺點在旋髂深動脈和腹壁下動脈之間。先吸凈盆、腹腔內(nèi)積血、血塊,全面探查盆腔情況,根據(jù)患者意愿、異位妊娠的部位和類型、輸卵管破壞程度以及對側(cè)輸卵管情況決定手術(shù)方式。其中,A組 95例采用腹腔鏡下保守性手術(shù),包括輸卵管開窗取胚術(shù) 74例和傘端妊娠物清除術(shù) 21例;B組 85例采用腹腔鏡下輸卵管大部切除術(shù)。術(shù)畢吸凈盆腔內(nèi)積液,并以生理鹽水徹底沖洗盆、腹腔。

1.2.1 保守性手術(shù) A組病例采用①輸卵管切開取胚術(shù)(輸卵管開窗術(shù)):在患部系膜對側(cè)最膨大最紫色處,從近端平行系膜縱形單極電切或剪刀剪開切口1～1.5 cm,用無損傷抓鉗夾取管腔內(nèi)組織物及血塊,隨后經(jīng)切口用生理鹽水反復沖洗管腔以防止妊娠物殘留。輸卵管妊娠破裂型可直接通過破裂口取出其內(nèi)組織物。②輸卵管傘部妊娠物清除術(shù):用無損傷抓鉗提起傘端,再用小匙鉗經(jīng)傘部伸入取出妊娠產(chǎn)物。

1.2.2 輸卵管切除術(shù) B組病例采用以抓鉗提起患側(cè)輸卵管傘端,自傘端開始緊貼輸卵管使用雙極電凝凝結(jié)后剪斷系膜直至子宮角部,橫斷電凝后切斷。

1.3 術(shù)后觀察及隨訪 術(shù)后 2、7、14、21 d復查血β-HCG值。如需生育者可于術(shù)后第一次月經(jīng)干凈后行輸卵管通液術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理,計量資料采用單因素方差分析,并用 Tukey HSD、Bonferroni、Games-Howell和Student-Newman-Keuls進行多種比較。

2 結(jié) 果

兩組均成功實施腹腔鏡手術(shù)治療,180例手術(shù)均獲成功,無一例中轉(zhuǎn)開腹,1例術(shù)中出現(xiàn)大網(wǎng)膜氣腫,9例術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫;11例腹脹、肩部疼痛,均無需特殊處理。術(shù)后 8～30 h肛門排氣,住院 3～7 d,平均 4 d。術(shù)后隨訪 3個月,無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。A組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量多于B組,差異有顯著性(P＜0.05),肛門排氣時間、住院天數(shù)、血β-HCG值下降情況兩組比較無顯著性差異(P＞0.05),見表 1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院天數(shù)、血β-HCG值下降情況比較

術(shù)中對其他婦科伴隨疾病進行了手術(shù)治療,其中盆腔粘連松解 79例,子宮小肌瘤剔除 13例,卵巢囊腫剝除 10例,輸卵管盲端造口 29例。

3 討論

3.1 腹腔鏡診治異位妊娠的優(yōu)越性 本組資料180例手術(shù)均獲成功,無嚴重并發(fā)癥。腹腔鏡技術(shù)由于氣腹的形成及鏡下放大作用,對于高度懷疑的、未進一步明確診斷的早期異位妊娠,腹腔鏡兼有診斷和治療的雙重作用更顯示出它的優(yōu)勢[2]。因其盆腹腔干擾少、術(shù)后恢復快、疼痛輕、住院時間短,無明顯疤痕等優(yōu)點,越來越多地受患者及家屬的歡迎。

3.2 術(shù)中出血的處理 目前輸卵管妊娠是否行輸卵管切除術(shù),各家說法不一[3-4]。該組資料顯示 A組的手術(shù)時間較 B組長,術(shù)中出血量也較多,說明保守手術(shù)較輸卵管切除術(shù)有一定的難度。保留輸卵管不會影響同側(cè)卵巢的儲備功能,也不會影響卵巢的血液供應和超排卵效果[5],但術(shù)中不易止血。該院對保留輸卵管的患者,均在探查后取胚前,將垂體后葉素6 U用生理鹽水10 ml稀釋后,用長針于恥骨聯(lián)合上2～3 cm處偏于患側(cè)刺入腹腔,在輸卵管妊娠部位的系膜少血管區(qū)注入,至輸卵管及系膜蒼白、腫脹,止血效果較好,只有少部分需配合使用雙極電凝止血。

3.3 術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的預防 異位妊娠保守性手術(shù)存在著持續(xù)性異位妊娠的風險,有報道腹腔鏡下保守性手術(shù)后發(fā)生率 5%～20%[6],所以預防是關(guān)鍵。筆者除了徹底沖洗創(chuàng)面及腹腔,對于術(shù)前血β-HCG＞3000IU·L-1者,用氨甲蝶呤20 mg+生理鹽水2ml溶化后注入患側(cè)輸卵管近端漿肌層;術(shù)后2天血β-HCG值下降＜50%的患者,肌注MTX (1mg·kg-1)一次,繼續(xù)密切觀察。經(jīng)過上述處理無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生,血 β-HCG值最慢在術(shù)后25 d恢復正常。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.

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