擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍及并發(fā)癥的效果觀察

穆海金

(周口市川匯區(qū)北郊鄉(xiāng)衛(wèi)生院,河南周口 466001)

壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)不附加胃的引流術(shù)(PCV)是治療十二指腸潰瘍的有效術(shù)式,其手術(shù)病死率極低、術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥少,但潰瘍復(fù)發(fā)率較高[1]。為此,筆者在Johnston[2]手術(shù)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn),稱(chēng)為擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)(EPCV),自1990年周口市川匯區(qū)北郊鄉(xiāng)衛(wèi)生院應(yīng)用該術(shù)式共治療并發(fā)穿孔、出血和狹窄的十二指腸潰瘍患者50例,其中隨訪3.0～10 a者46例,獲得了比較滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組治療并發(fā)穿孔、出血和狹窄的十二指腸潰瘍患者50例,男 46例、女 4例。年齡 13～65歲,平均 39歲。其中十二指腸潰瘍合并急性穿孔者 30例,男 28例、女 2例,年齡 30～65歲,平均33.0歲;十二指腸潰瘍合并出血者6例,男5例、女 1例,年齡 27～57歲,平均 41歲;十二指腸潰瘍合并狹窄者 14例,男 13例、女 1例,年齡 20～60歲,平均40歲。

十二指腸潰瘍合并急性穿孔者病史為 6個(gè)月至33 a,平均8.4 a,穿孔到手術(shù)時(shí)間間隔,最短 3.0 h,最長(zhǎng)者達(dá)18 h,9 h以上者14例。十二指腸潰瘍合并出血者病史為2～18 a,平均10 a。6例均有多次大出血史,其中 1例為急性潰瘍大出血,經(jīng)內(nèi)科止血無(wú)效后行急診手術(shù),其血紅蛋白均在 80 g·L-1以下。十二指腸潰瘍合并狹窄者病史為 6～20 a,平均9 a。出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀時(shí)間為 0.5～3 a,不完全性十二指腸梗阻 12例,完全性十二指腸梗阻 2例。12例術(shù)前均經(jīng)鋇餐胃腸造影或內(nèi)窺鏡檢查,證實(shí)為十二指腸潰瘍所致十二指腸狹窄。術(shù)中測(cè)量十二指腸狹窄程度,直徑0.8 cm者2例,1.0 cm者5例,1.2 cm者5例。術(shù)中擴(kuò)張到2.0～2.2 cm均未發(fā)生十二指腸破裂。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻,一律經(jīng)上腹正中切口。對(duì)于穿孔者先用大網(wǎng)膜填塞穿孔進(jìn)行修補(bǔ),而后徹底沖洗腹腔,尤其是上腹區(qū)要吸凈。對(duì)于十二指腸潰瘍合并大出血者,先結(jié)扎胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈或切開(kāi)十二指腸球前壁,直視下縫扎出血點(diǎn)。對(duì)于十二指腸潰瘍合并狹窄者,先于近胃竇大彎側(cè),切開(kāi)胃全層長(zhǎng)約3 cm,應(yīng)用金屬子宮頸擴(kuò)張器經(jīng)胃切開(kāi)處通過(guò)幽門(mén)擴(kuò)張十二指腸狹窄段,采用替增擴(kuò)張法,依次擴(kuò)張到2.0～2.2 cm。胃切開(kāi)處二層縫合,然后,行擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 本組 50例術(shù)后早期全部獲得隨訪,近期獲得隨訪 46例,其中穿孔者 28例(93%)、出血者6例(46%)和狹窄者12例(85%),隨訪期3.0～10 a,平均為6 a,總隨訪率為 92%。

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生的不適癥狀和并發(fā)癥 有時(shí)上腹脹痛3例(6.5%),有時(shí)反酸3例(6.5%),類(lèi)似潰瘍癥狀1例(2.2%),粘連性腸梗阻行粘連松解術(shù)1例(2.2%),為穿孔病例;潰瘍復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為 2.2%,發(fā)生于術(shù)后第2 a,發(fā)生在十二指腸球部,并經(jīng)內(nèi)科治療后潰瘍迅速愈合;十二指腸狹窄復(fù)發(fā) 1例,手術(shù)至狹窄復(fù)發(fā)間隔為a,行胃竇切除而愈(此例為完全性十二指腸梗阻)。全組無(wú)死亡和傾倒綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 胃酸分泌試驗(yàn) 見(jiàn)表1。

表1 胃酸分泌試驗(yàn)(n=46,%)

2.4 本組46例于術(shù)后3個(gè)月到 10 a的不同時(shí)間內(nèi)做了內(nèi)窺鏡和鋇餐胃腸造影檢查,發(fā)現(xiàn)10例(22%)有表淺性胃炎;8例(17%)有十二指腸球部變形;1例十二指腸潰瘍復(fù)發(fā);1例(7%)十二脂指狹窄復(fù)發(fā);1例胃排空延遲,其余胃排空時(shí)間均正常。

3 討論

3.1 關(guān)于手術(shù)效果 雖然PCV已成為治療十二指腸潰瘍的有效術(shù)式,但對(duì)于十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔、出血和狹窄時(shí)行PCV,國(guó)外已有較多報(bào)道,而國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。自1973年Johnston[2]首次報(bào)道用PCV治療十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔和出血獲得成功。此后,Hedenstedt[3](1978)報(bào)道41例潰瘍出血做PCV,潰瘍復(fù)發(fā)率為8%。Boey[4](1982)報(bào)道穿孔修補(bǔ)后加PCV,潰瘍復(fù)發(fā)率為3.8%。Jordan(1989)報(bào)道91例穿孔即穿孔修補(bǔ)加PCV,潰瘍復(fù)發(fā)率為6.4%,19例出血者行PCV后,平均隨訪7 a,復(fù)發(fā)再出血率為5.3%,對(duì)于并發(fā)十二指腸狹窄者,Johnston[2](1973)報(bào)道15例PCV加擴(kuò)張術(shù),術(shù)后梗阻未解除1例,余者效果滿(mǎn)意。然而,內(nèi)科治療EPCV術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍的效果甚好,因此,療效相當(dāng)滿(mǎn)意。筆者認(rèn)為經(jīng)一次手術(shù),不但修補(bǔ)了穿孔、縫扎了出血和擴(kuò)張了狹窄、治愈了并發(fā)癥,而且切斷了支配壁細(xì)胞區(qū)的迷走神經(jīng),使胃酸顯著下降,潰瘍得到愈合,又保留了胃的正常排空功能。故本術(shù)式可視為治療十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔、出血和狹窄的有效術(shù)式之一。

3.2 關(guān)于EPCV的方法 PCV能否收到預(yù)期的療效,降低術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率,關(guān)鍵是是否完全切斷壁細(xì)胞區(qū)的神經(jīng)支配,并完整保留胃竇部的神經(jīng)。根據(jù)Ros-ati和Civaltero等人的研究發(fā)現(xiàn),后迷走神經(jīng)干和前迷走神經(jīng)干均有分支分布于胃大彎側(cè)的胃體部和食管胃底角與胃短血管之間。很顯然,經(jīng)典的PCV有可能殘留胃體區(qū)和胃底區(qū)神經(jīng)支配的酸分泌區(qū),是導(dǎo)致術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)的一個(gè)主要原因,只有徹底切除胃體區(qū)和胃底區(qū)的神經(jīng)支配,才能有助于降低術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率。另一方面,本組所有患者均按統(tǒng)一制定的手術(shù)方案施行,這樣,不僅可大大降低術(shù)后胃酸分泌量(術(shù)后3 a時(shí)降酸仍保持穩(wěn)定),達(dá)到了完全切斷壁細(xì)胞區(qū)的神經(jīng)支配,又可避免因多個(gè)術(shù)者操作術(shù)式不統(tǒng)一而造成迷走神經(jīng)切除不全,從而降低了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率。本組潰瘍復(fù)發(fā)率僅2.2%與文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)典 PCV比較發(fā)生率也較低,顯示了EPCV的優(yōu)越性。

3.3 關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證 近年來(lái),由于H2受體阻滯劑的臨床應(yīng)用,提高了十二指腸潰瘍的內(nèi)科治療效果。盡管如此,仍有部分患者內(nèi)科治療效果不佳,尤其是并發(fā)穿孔、出血和狹窄的十二指腸潰瘍患者。實(shí)事上,這些患者仍需外科手術(shù)治療。其手術(shù)適應(yīng)證為:①年齡65歲以下;②無(wú)嚴(yán)重心、肝和肺疾病;③全身狀況良好可以耐受手術(shù)者;④對(duì)十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔者,其穿孔時(shí)間一般不超過(guò) 8 h,而超過(guò) 8 h者,當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染不重時(shí)可行EPCV;⑤對(duì)于十二指腸潰瘍并發(fā)大出血者,多次潰瘍大出血者經(jīng)內(nèi)科保守治療血止后,可作為擇期手術(shù),因潰瘍大出血內(nèi)科治療不能控制者,可行急診手術(shù);⑥對(duì)于十二指腸潰瘍并發(fā)十二指腸狹窄者,鑒于狹窄常見(jiàn)于炎癥水腫和瘢痕攣縮二者同時(shí)存在,以前者為主的屬于不完全性梗阻,則可選用EPCV加擴(kuò)張術(shù),以后者為主的,因完全由瘢痕攣縮引起的梗阻屬于完全性梗阻,擴(kuò)張時(shí)易造成十二指腸破裂,且術(shù)后易復(fù)發(fā)狹窄。本組中 1例復(fù)發(fā)十二指腸狹窄屬于完全性梗阻,故不宜選擇用EPCV加擴(kuò)張術(shù)。目前,對(duì)于十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔和出血者,大多數(shù)學(xué)者贊同做PCV,而對(duì)于十二指腸潰瘍并發(fā)十二指腸狹窄者,是否做 PCV加擴(kuò)張術(shù)仍有爭(zhēng)議。對(duì)此,筆者認(rèn)為擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)證必需嚴(yán)格掌握,才能取得滿(mǎn)意的效果。

[1] 朱水根,聞立平,吳加根,等.改良高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的療效評(píng)價(jià)[J].中華普通外科雜志, 2000,16(10):37-39.

[2] Johnston D.Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of haemor-rhage perforation and pyuloric stenosis to pepticulcer[J].Br JSurg,1973,60:790.

[3] Hedenstedt S.Selective proximal vagotomy,as a emergency and definitive for massive ulcer bleeding[J].Acta Chir Scand,1978, 144:241.

[4] Boey J.Immediatedefinitivesurgery for perforated duodenalalcer: A Prospective controlled trial[J].Ann Surg,1982,196:338.