輸尿管鏡檢查對(duì)外科腹腔鏡手術(shù)所致輸尿管損傷的意義

廖國(guó)棟，何翔，于志堅(jiān)，潘毓鳴，俞蔚文

（杭州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 310003）

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床之前，醫(yī)源性輸尿管損傷多由盆腔和下腹部開(kāi)放性手術(shù)所致。近年來(lái)，由于腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，由此造成的輸尿管損傷逐漸增多[1]，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理是治療本病的關(guān)鍵。本院2005年1月-2009年8月對(duì)腹腔鏡術(shù)中疑似輸尿管損傷的患者進(jìn)行了即時(shí)輸尿管檢查，其診斷效果明確，對(duì)指導(dǎo)治療也有較大意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組51例，男4例，女47例，年齡27～60歲，平均（42±2.5）歲，均為單側(cè)損傷。

1.2 損傷原因 婦科手術(shù)損傷45例：其中子宮切除術(shù)30例，卵巢手術(shù)15例；普外科手術(shù)6例：其中直腸癌根治術(shù)4例，腹膜后腫瘤切除術(shù)2例。

1.3 損傷部位及類型 51例輸尿管損傷部位：上段1例，中段6例，下段44例。輸尿管損傷類型：?jiǎn)渭兘Y(jié)扎2例，縫扎2例，切斷2例，切開(kāi)或撕裂18例，輸尿管局部管壁缺血樣改變27例。

1.4 臨床表現(xiàn)及處理方法 術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野漏尿20例，腹膜后輸尿管走行區(qū)出現(xiàn)增粗條索狀物4例，輸尿管營(yíng)養(yǎng)血管分離過(guò)多15例，術(shù)中電凝操作累及輸尿管走行區(qū)12例。即行輸尿管鏡檢查（婦科手術(shù)及直腸手術(shù)體位為截石位，腹膜后腫瘤手術(shù)需術(shù)中改為截石位），鏡下見(jiàn)：輸尿管成盲端樣改變4例，輸尿管離斷2例，輸尿管切開(kāi)7例，輸尿管撕裂11例，輸尿管局部缺血呈蒼白色27例。手術(shù)方式視輸尿管的損傷程度決定，對(duì)輸尿管結(jié)扎、縫扎損傷者，松解縫線后留置輸尿管內(nèi)支架管；對(duì)輸尿管離斷損傷者，行輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管端端吻合術(shù)各1側(cè)，術(shù)中留置輸尿管內(nèi)支架管；輸尿管撕裂、切開(kāi)、缺血損傷者僅行輸尿管內(nèi)支架管留置術(shù)。輸尿管內(nèi)支架管均留置3個(gè)月后拔除。拔除輸尿管內(nèi)支架管后每3個(gè)月復(fù)查泌尿系B超，術(shù)后第6、12個(gè)月時(shí)復(fù)查靜脈腎盂造影，術(shù)后隨訪1年。

1.5 結(jié)果 本組51例中有2例由于輸尿管內(nèi)支架管梗阻，術(shù)后1 d出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腰腹痛，靜脈腎盂造影顯示有尿外滲，急診行輸尿管鏡下輸尿管內(nèi)支架管置換術(shù)。所有患者術(shù)后1周輸尿管均恢復(fù)連續(xù)性，未出現(xiàn)尿外滲情況。在繼續(xù)的12個(gè)月隨訪期間，1例輸尿管內(nèi)支架管拔除1周后因腰痛復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)腎臟中度積水，術(shù)后第6、9個(gè)月時(shí)各行輸尿管內(nèi)切開(kāi)術(shù)1次并留置輸尿管內(nèi)支架管，術(shù)后第12個(gè)月時(shí)復(fù)查靜脈腎盂造影未發(fā)現(xiàn)腎輸尿管積水情況，腎功能正常；余50例在拔除內(nèi)支架管后B超未發(fā)現(xiàn)積水，術(shù)后隨訪期間靜脈腎盂造影均未出現(xiàn)腎、輸尿管積水情況。

2 討論

輸尿管損傷晚期通過(guò)典型的臨床癥狀及特殊檢查的結(jié)果如持續(xù)腰痛、腎區(qū)叩痛、無(wú)尿或血肌酐持續(xù)上升和（或）尿瘺以及泌尿系造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的梗阻或證實(shí)尿外滲，并明確位置則可確診。但輸尿管損傷多不易早期診斷，莊乾元等[2]認(rèn)為原因有：①輸尿管位置隱蔽，術(shù)中不易早期發(fā)現(xiàn)。②約1/2患者癥狀不典型，甚至數(shù)年后才因腎臟無(wú)功能或腎積水就診。③尿瘺多發(fā)生在輸尿管損傷后2～3周。在本組中，輸尿管損傷大部分為婦科手術(shù)引起，這可能由于：在輸尿管走行區(qū)內(nèi)，如跨越髂外動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈處以及骶韌帶外側(cè)，因分離組織不清或黏連時(shí)易誤傷或誤扎；盆腔黏連、各種癌腫浸潤(rùn)致盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)異常，易誤傷輸尿管。我們認(rèn)為，由于在婦科及男性盆腔手術(shù)中直視下發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的概率較小，但輸尿管鏡檢能直觀地觀察輸尿管的各種病變，因此，我們將其應(yīng)用于腹腔鏡術(shù)中疑似輸尿管損傷的確診，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野漏尿或疑似輸尿管有損傷后即時(shí)行輸尿管鏡檢查，可觀察到不同程度的輸尿管損傷表現(xiàn)。本組結(jié)果充分證明了輸尿管鏡檢對(duì)早期輸尿管損傷的診斷意義。

輸尿管損傷的治療原則為保護(hù)腎功能及恢復(fù)尿路解剖的連續(xù)性。一期手術(shù)修復(fù)輸尿管損傷或先行遠(yuǎn)端尿液轉(zhuǎn)流，二期修復(fù)輸尿管損傷均能達(dá)成目的。隨著輸尿管瘺認(rèn)識(shí)及新技術(shù)的發(fā)展，輸尿管損傷處理有了很大變化?，F(xiàn)在由于輸尿管膀胱再植和膀胱腰大肌固定技術(shù)的應(yīng)用，使輸尿管損傷后48 h以內(nèi)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷即行的一期修復(fù)成為首選治療方案[3]。二期修復(fù)由于存在引流不暢或完全的輸尿管梗阻，有導(dǎo)致腎功能喪失的危險(xiǎn)，同時(shí)患者在等待修復(fù)期間，存在過(guò)重的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用較少[4]。本組結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)所致輸尿管損傷患者，只要條件許可，根據(jù)患者全身情況及損傷部位、缺損范圍、局部血運(yùn)、感染與否等情況選擇不同的治療方法，在重建輸尿管連續(xù)性后使用輸尿管內(nèi)支架管保障尿液引流通暢，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的腹腔鏡手術(shù)所致輸尿管損傷，可以解除病痛，保護(hù)腎臟功能，達(dá)到良好的治療效果。此外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸尿管管壁有缺血改變，即使管壁完整性未受破壞，如引流不通暢，術(shù)后仍有發(fā)生尿外滲的可能，我們認(rèn)為留置輸尿管內(nèi)支架管并保證其通暢仍是必要的。在本組中出現(xiàn)1例患者輸尿管在術(shù)后出現(xiàn)不完全型梗阻表現(xiàn)，可能是由于其婦科手術(shù)范圍較大，術(shù)后嚴(yán)重的黏連影響輸尿管的通暢性。在經(jīng)過(guò)輸尿管內(nèi)切開(kāi)手術(shù)處理后，輸尿管恢復(fù)通暢。

此外，我們還意識(shí)到：輸尿管損傷的最好治療方法是預(yù)防。加強(qiáng)對(duì)輸尿管損傷的認(rèn)識(shí)，采取有針對(duì)性的預(yù)防措施是避免損傷的關(guān)鍵。關(guān)于醫(yī)源性輸尿管損傷的預(yù)防，國(guó)內(nèi)陳照彥等[5]提出以下幾點(diǎn)：①大的盆腔腫瘤或嚴(yán)重黏連者術(shù)前了解輸尿管與病變的關(guān)系，必要時(shí)放置輸尿管導(dǎo)管。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管走行區(qū)黏連重時(shí)，應(yīng)在正常解剖部位先找到輸尿管，再沿輸尿管外膜外分離，避免損傷。③如遇到出血多時(shí)，不要盲目結(jié)扎,明確解剖關(guān)系后再?gòu)氐捉Y(jié)扎止血。④在結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)不要過(guò)于靠近子宮動(dòng)脈根部以免破壞輸尿管區(qū)的側(cè)枝循環(huán)，造成輸尿管壁壞死。⑤術(shù)后定期隨診復(fù)查，患者若有腰痛,應(yīng)立即檢查。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)留置輸尿管導(dǎo)管可以提高術(shù)中對(duì)輸尿管的辨識(shí)，但輸尿管周圍如存在大塊黏連致密的組織，會(huì)影響對(duì)輸尿管的辨識(shí)，仍需術(shù)者對(duì)可疑輸尿管所在區(qū)域的仔細(xì)操作。

綜上，我們認(rèn)為輸尿管鏡檢對(duì)腹腔鏡手術(shù)中導(dǎo)致輸尿管損傷的確診有較大臨床意義，在此基礎(chǔ)上的開(kāi)放手術(shù)或輸尿管內(nèi)支架管留置術(shù)可保證輸尿管解剖結(jié)構(gòu)上的連續(xù)性，從而有效地保護(hù)腎功能。

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