腦脊液中蛋白含量與兒童化膿性腦膜炎危重度及預(yù)后的關(guān)系

潘怡然，林忠東

（溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院 兒童神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

化膿性腦膜炎是兒科常見的感染性疾病，尤其是重癥化膿性腦膜炎在我國仍然是導(dǎo)致兒童死亡及后遺癥發(fā)生的嚴重疾病之一，其實驗室檢查及影像學檢查等種類繁多，檢查費用也相對較高。在化膿性腦膜炎初期和輕型患兒，影像學檢查如頭顱CT及MRI檢查陽性率低[1]，投入大，在基層醫(yī)院不易開展。而腦脊液檢查為化膿性腦膜炎診斷的必查項目，費用相對較低廉，通過腦脊液常規(guī)生化檢查發(fā)現(xiàn)、早期篩選重癥患兒，了解其預(yù)后，進行及時的關(guān)注、治療，對減少化膿性腦膜炎的病死率、后遺癥和并發(fā)癥發(fā)生率有很大意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 84例化膿性腦膜炎患兒，男36例，女48例。年齡<1月18例，其中重癥化膿性腦膜炎6例，普通型化膿性腦膜炎12例；1月～1歲34例，其中重癥13例，普通型21例；1歲以上32例，其中重癥10例，普通型22例。29例危重癥患兒中近期預(yù)后不良的20例（包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥），死亡病例1例，病情危重放棄治療自動出院3例。有并發(fā)癥的13例，偏癱1例，中樞性面癱1例，繼發(fā)性癲癇2例，腦積水3例，硬膜下積液6例，腦室管膜炎3例。平均住院天數(shù)為17.88 d。所有病例均符合《實用兒科學》中化膿性腦膜炎的診斷標準[2]。

輔助檢查：血培養(yǎng)陽性12例，普通型8例，重癥4例；腦脊液培養(yǎng)陽性6例，重癥5例，普通型1例，其中1例患者腦脊液和血培養(yǎng)出同一種細菌；84例患者中12例檢查了頭顱MRI，異常3例；84例患兒中頭顱CT異常7例；所有患者均常規(guī)檢查腦電圖，其中輕度異常2例，中度異常5例，其中1例伴有癇樣放電，重度異常3例。

1.2 診斷標準 化膿性腦膜炎診斷標準：①突起高熱、頭痛、嘔吐，有不同程度的意識障礙、抽搐，小嬰兒表現(xiàn)為激惹、不安、目光凝視。②腦膜刺激征（頸抵抗、Brudzinski征和Kernig征陽性）及顱內(nèi)壓增高征。嬰兒有前囟飽滿、顱縫增寬，重者出現(xiàn)腦疝。③腦脊液檢查中，WBC計數(shù)>500×106/L、分類以中性粒細胞為主、蛋白質(zhì)含量明顯增高、糖或氯化物含量明顯降低，4種異常表現(xiàn)中至少具備其中3項者或腦脊液培養(yǎng)有細菌生長或涂片革蘭染色有細菌。④經(jīng)住院檢查、治療，最終能排除其他顱內(nèi)感染性疾病[3]。

重癥標準：①意識障礙；②腦疝；③反復(fù)或持續(xù)的驚厥；④頭顱CT或MRI中可見腦實質(zhì)片狀異常密度灶；⑤出現(xiàn)并發(fā)癥，如硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水等；⑥遺留后遺癥，如繼發(fā)性癲癇、顱神經(jīng)受損等；⑦按正規(guī)治療方案治療，治療時間超過3周（除外院內(nèi)感染、基礎(chǔ)性疾病造成的治療時間延長）；⑧腦電圖中度異常，或有局灶性改變。符合1條或1條以上即歸入重癥化膿性腦膜炎。

1.3 方法 將患兒根據(jù)病情輕重分為普通型化膿性腦膜炎（普通組）和重癥化膿性腦膜炎（重癥組）。根據(jù)患兒預(yù)后分為預(yù)后良好和預(yù)后不良兩組。收集各組患兒入院后第1次及住院規(guī)范治療2周后的腦脊液蛋白定量數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 化膿性腦膜炎普通組和重癥組年齡構(gòu)成 本研究中化膿性腦膜炎以1歲以內(nèi)占多數(shù)，為60.71%。普通組與重癥組相比在年齡構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 普通組和重癥組腦脊液蛋白含量水平 見表1。兩組腦脊液蛋白含量在急性期存在差異，重癥組腦脊液蛋白水平高于普通組（P<0.01）。而在恢復(fù)期兩組腦脊液蛋白之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組急性期和恢復(fù)期腦脊液蛋白含量水平比較（±s）

表1 兩組急性期和恢復(fù)期腦脊液蛋白含量水平比較（±s）

與重癥組比：**P<0.01

組別普通組重癥組55 29 1.1114±0.54817**4.0083±2.67464 0.5653±0.48764 0.8870±0.79892 n 急性期 恢復(fù)期

2.3 不同預(yù)后的化膿性腦膜炎的腦脊液中蛋白含量水平 見表2。預(yù)后良好組（無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥）與預(yù)后不良組患兒在急性期的腦脊液蛋白含量水平相比差異有統(tǒng)計學意義，預(yù)后不良組患兒急性期腦脊液蛋白水平明顯高于預(yù)后良好組（P<0.01）。而在恢復(fù)期兩者的腦脊液蛋白含量之間差異無統(tǒng)計學意義。

表2 不同預(yù)后的化膿性腦膜炎的腦脊液蛋白含量水平比較（±s）

表2 不同預(yù)后的化膿性腦膜炎的腦脊液蛋白含量水平比較（±s）

與預(yù)后不良組比：**P<0.01

組別 n預(yù)后良好組 64預(yù)后不良組 20急性期1.00638±0.80634**4.04749±2.90505恢復(fù)期0.5374±0.46786 0.7680±0.82694

3 討論

正常人腦脊液蛋白含量不到血漿蛋白的1%，主要為清蛋白，而在化膿性腦膜炎病例中腦脊液中的蛋白含量可明顯升高，主要與炎癥引起多種細胞因子釋放導(dǎo)致血腦屏障通透性增加有關(guān)。其主要來源為：①炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加有關(guān)，增加的程度通常和炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)；②細胞溶解，使腦脊液蛋白含量升高；③血腦屏障通透性增加，血液中的蛋白進入腦脊液中；④鞘內(nèi)合成；⑤其他，如脊髓壓迫導(dǎo)致腦脊液回流減少而引起腦脊液中蛋白含量升高等相對較少見。有些學者認為炎癥遞質(zhì)升高導(dǎo)致腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加，而引起蛋白含量升高是化膿性腦膜炎蛋白升高的主要原因[4]。

由于化膿性腦膜炎通常是細菌進入腦脊液后迅速繁殖，各種致炎因子大量釋放，刺激產(chǎn)生細胞因子，使得血腦屏障通透性增加，致使白細胞和血漿蛋白大量進入腦脊液，并在細胞因子和白細胞的相互作用下引起一系列炎癥反應(yīng)，進而引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦缺血、腦梗死等?？梢哉J為疾病的嚴重程度和預(yù)后與炎癥反應(yīng)強度密切相關(guān)。而腦脊液蛋白含量間接地反映了炎癥嚴重程度，可作為判斷危重度和預(yù)后的間接指標。

本研究結(jié)果顯示，化膿性腦膜炎的病例腦脊液蛋白含量在疾病早期均有升高，重癥組化膿性腦膜炎組的腦脊液蛋白升高尤其明顯，普通組病例腦脊液蛋白含量則輕度升高。兩組相比，重癥化膿性腦膜炎組蛋白含量遠高于普通組，由此可見腦脊液蛋白含量與疾病輕重有相關(guān)性。腦脊液蛋白含量高的患兒病情往往較危重。

預(yù)后不良組共20例，其中18例患兒第1次腦脊液蛋白含量均高于1 g/L，1例患兒在第1次腦脊液檢查中蛋白含量低于1 g/L，在病情反復(fù)出現(xiàn)腦積水后，腦脊液蛋白上升至1 g/L以上，僅1例患兒多次腦脊液蛋白含量均低于1 g/L。本研究中預(yù)后不良的患兒腦脊液蛋白含量明顯升高，遠遠高于預(yù)后良好組，可以認為腦脊液蛋白與疾病預(yù)后相關(guān)，蛋白含量升高往往提示預(yù)后不良，與文獻[5]報道相一致。

腦脊液蛋白含量作為顱內(nèi)感染的重要診斷和鑒別診斷指標，在臨床上應(yīng)用已久，但腦脊液蛋白含量與化膿性腦膜炎危重度及預(yù)后的關(guān)系尚未引起臨床工作者的重視，報道不多。腦脊液中的IL-18、IFN-γ等及頭顱CT、MRI等影像學的表現(xiàn)已有較多研究[6-7]，但在基層醫(yī)院，由于這些項目投入大，難以開展。腦脊液蛋白含量的動態(tài)觀察可以了解患兒病情的轉(zhuǎn)歸，為治療提供客觀的檢查依據(jù)。腦脊液生化檢查方法簡單易行，投入小，而且能及時得到檢查結(jié)果，目前在各級醫(yī)院均能開展，有一定的臨床意義。

[1] 吳恩惠.頭顱CT診斷學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:134-138.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:912-915.

[3] 楊錫強,易著文.兒科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:464-465.

[4] 劉心潔.兒童化膿性腦膜炎的診斷和治療[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(10):726-728.

[5] 劉剛,張二清,陳荷英,等. 兒童化膿性腦膜炎不良預(yù)后危險因素探討[J].臨床兒科雜志,2011,29(2):151-152.

[6] 王軍,呂潔,姜友珍.復(fù)發(fā)- 緩解型多發(fā)性硬化和化膿性腦膜炎患者血清和腦脊液中IL-18和IFN-γ水平的研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2009,17(5):332-334.

[7] 羅學毛,龍晚生,胡茂清,等. 細菌性腦膜炎的MRI診斷[J]. 中國CT和MRI雜志,2009,7(1):15-17.